一. 剂量按实际体重还是理想体重计算？


理想体重（IBW）是以身高为基础按一定比例系数推算出的相应体重值，也可称之为标准体重。临床上为了避免化疗药物过量带来的不良后果，超重或肥胖患者常常按照IBW计算化疗药物剂量。然而，这样的减量使用往往也会对治疗效果带来不良影响。


美国临床肿瘤学会（ASCO）2012年临床实践指南推荐，大部分化疗药物应基于肥胖患者的实际体重（ABW）来计算化疗剂量，尤其是对以治愈为目标的肿瘤患者，应使用完全基于ABW的剂量，并不增加药物的毒性反应。反而，如果减少剂量，则可能影响患者的无进展生存期和总生存期。


此外，多项临床回顾性研究表明，肥胖患者接受以ABW计算的化疗剂量强度后，短期或长期毒性与正常体重人群并无明显差别。


二. 剂量强度的保障


剂量强度（DI）是指无论给药途径、用药方法如何，疗程中单位时间内所给药物的剂量。由于剂量强度是整个疗程中平均每周所接受的剂量，故在化疗中，如果减低剂量或延长给药间隔时间，则可导致剂量强度降低。


DI与临床疗效、毒副反应和生存期密切相关，而临床疗效、毒副反应与剂量-反应曲线（即量-效曲线）密切相关。对化疗药物高度敏感的肿瘤患者，其剂量-反应曲线很陡，剂量仅仅减低20%就可导致该曲线坡度减缓，从而使治疗效果降低高达50%。


此外，如果剂量强度不足，不仅不能杀灭肿瘤细胞，反而会造成肿瘤细胞对化疗药物的摄取减少等，产生耐药性，而化疗间隔时间的延长则可能导致肿瘤细胞重新增殖，使治疗效果不理想。


因此，对于化疗药物高度敏感的妇科肿瘤患者，不仅要保证足够的化疗剂量，还要告知患者按时按期治疗。


三. 化疗药物剂量常用计算方式


（1）体表面积法

在妇科恶性肿瘤患者的治疗中，常采用体表面积计算剂量的化疗药物有紫杉醇、顺铂等。计算BSA的公式有很多种，包括Mosteller、Du Bois、Stevenson、Haycock、Boyd、Gehan和George等。以Stevenson公式为例，体表面积(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×体重(kg)-0.1529。 


2012年ASCO建议使用BSA计算药物剂量，目的是使肥胖患者获得正确的治疗强度，应当使用完全基于患者实际体重计算出的化疗剂量。然而，有研究证明，体表面积法与化疗药物的药代动力学之间联系甚少。因此，剂量个体化仍是未来研究方向。


（2）药物血浆浓度-时间曲线下面积

药物的血浆浓度-时间曲线下面积（AUC）是评估药物利用度的决定因素，是药代动力学的重要参数之一，反映药物在体内的吸收程度。AUC越大，表示药物吸收越多，反之则吸收越少。


妇科肿瘤患者常使用的卡铂即以AUC计算给药剂量。卡铂经静脉输注后，很快分布至全身各处，形成的化合物与卡铂的AUC呈正相关，提示其细胞毒作用与AUC的关系。按AUC计算卡铂剂量的公式为：剂量(mg)=AUC(mg/ml·min)×[GFR(ml/min)+25]。公式中肾小球滤过率（GFR）的最常用计算方法是Cockcroft-Gault公式、Jelliffe公式、Wright公式等。前两个公式常被美国妇科肿瘤试验组所使用。然而，研究表明，对于肥胖患者，Jelliffe公式低估了患者的肌酐清除率，最终导致卡铂剂量不足。对于BMI≥30 kg/m2的肥胖患者，最好选择Wright公式进行计算。


四. 小结


ASCO建议，肥胖患者的化疗剂量应当依照ABW来计算，但进一步探索肿瘤患者的个体化治疗已成为必然趋势，这不仅包括了化疗方案及药物选择的个体化，而且包括了药物剂量的个体化。根据患者个体差异选择最佳药物剂量以期达到最佳获益，是未来的重要研究方向。


附录：


WHO标准：BMI ≥25 kg/m2（超重），BMI≥ 30 kg/m2（肥胖）

我国卫健委：BMI ≥24 kg/m2（超重），BMI≥ 28 kg/m2（肥胖）

男性IBW（kg）=50+[2.3×(身高cm‐152)]/2.54

女性IBW（kg）=45.5+[2.3 kg×(身高cm‐152)]/2.54


参考文献

1. 吴霜, 张国楠. 妇科恶性肿瘤肥胖患者化疗管理研究进展[J]. 中国实用妇科与产科杂志2019, v.35(09): 111-114.

2. Percival M E M, Medeiros B C. Chemotherapy dose in obese AML patients: To cap or not to cap?[J]. Leukemia Research 2015.

3. Renehan AG, Harvie M, Cutress RI, et al. How to manage the obese patient with cancer[J]. J Clin Oncol 2016, 34(35): 4284-4294.

4. Ivy S P, Beumer J H. Ovarian Cancer Survival and Chemotherapy Dosing, Body Mass Index, and Body Surface Area: Are We There Yet?[J]. Jama Oncol 2015, 1(6): 732-733.