本文通过阐述相关高危型人乳头状瘤病毒（hr-HPV）宫颈感染与宫颈癌发生的科学问题研究现状，以及中国宫颈癌“三阶梯”筛查的困境，展开评述第一阶梯宫颈液基薄层细胞学检测（TCT）筛查，以及在人口大国难以施展覆盖面达全女性人口的80%，以及现阶段hr-HPV检测在“三阶梯”筛查模式中的角色问题，指出适龄人群接种宫颈癌预防性疫苗（即HPV疫苗）后也不能终止宫颈癌的筛查值得关注问题，推介WHO倡导的新技术发展可以更全面地预防和控制宫颈癌及其观点，提出了推进hr-HPV宫颈感染“男女性伴同防同治”是弥补宫颈癌防治重要环节的专家观点，最后介绍了符合中国国情的宫颈癌“三阶段分层筛查”的自主创新解决方案。
关键词：宫颈癌筛查，宫颈病变，hr-HPV，三阶梯筛查，HPV疫苗，清除hr-HPV，男女性伴，同防同治，三阶段分层筛查
作者：罗新
单位：暨南大学附属第一医院妇科，广州，广东，510630
四、hr-HPV宫颈感染“男女性伴同防同治”是弥补宫颈癌防治的重要环节
2017年中华预防医学会妇女保健分会出版的中国《子宫颈癌综合防控指南》，提出子宫颈癌综合防控的三级预防策略[13]。一级预防即对适龄男女开展安全性行为教育，如推迟初次性行为年龄、减少高危性行为、促进安全套使用、禁烟、包皮环切等，并对适龄女性接种HPV疫苗；二级预防是对25岁及以上女性进行子宫颈癌筛查、癌前病变的诊断和治疗，包括定期开展子宫颈癌筛查、尽早物理和电切治疗、接种过HPV疫苗的女性仍需接受定期筛查；三级预防是治疗子宫颈浸润癌的女性，包括手术、放化疗和姑息治疗措施。但该文件并未阐述帮助hr-HPV宫颈感染的女性及时清除病毒这一重要环节。
1、我国幅员辽阔，筛查措施及全面接种预防性HPV疫苗难以覆盖全正常适龄女性
我国宫颈癌筛查的适龄女性人数，占50%人口总数的70%，约为4.5亿。按筛查数据约10% 的HPV感染率，共约4500万女性罹感HPV感染，其中若10%的女性为持续感染者，即有450万女性为高危人群。这个数字相当于我国辽宁省的人口数、2014年乌克兰的人口数、美国的移民人数。HPV感染业已造成这么大基数的人口恐慌，又没有解决问题的具体方法，着实令人担忧。
2、HPV感染属性传播感染，“男女性伴同防同治”是经典有效的方法
泌尿生殖系统疾病的夫妻同治概念是由美国著名性学权威大师马斯特和约翰逊夫妇在20世纪70年代初提出的，曾流行于欧美等国，是国际上公认有效率较高的性传播疾病治疗方法。临床常见用某治疗方案使hr-HPV转阴的女性，一段时间后又出现新型hr-HPV感染或同型hr-HPV复发。发表于JAMA的一项基于群体男性HPV感染的研究发现[14]，男性总体生殖器HPV感染率高达45.2%！而≥1种高危HPV亚型感染率为25.1%。男女性伴交互感染是导致宫颈hr-HPV持续感染最有效的条件。
3、感染宫颈的HPV在男女性伴间交互式传播，造成女伴持续性感染难以避免
女性宫颈感染hr-HPV的男伴应视为hr-HPV感染高危人群。一项关于配偶宫颈hr-HPV感染的男性外生殖器HPV感染状况的研究发现，配偶宫颈HPV感染的男性外生殖器HPV感染阳性检出率达83.5%[15]，亚裔人种HPV感染率为42.2%[16]。
2016年南京医科大学附属妇产医院泌尿男科门诊调查了5个月配偶宫颈HPV检测为阳性、近3个月内未应用免疫抑制剂的139例女性的配偶。用尼龙棉签拭子在阴茎头、冠状沟、包皮内板、阴茎体等处取样，采用HPV分型检测试剂盒PCR和膜杂交方法，检测不同型别HPV感染情况。结果发现，HPV阳性检出率在18~30岁组及51~63岁组分别高达97.6%和90%[15]。
这种男女性伴双方交互式重复感染，使hr-HPV感染转阴阻碍加大，特别对于女性性伴大大推迟了hr-HPV感染转阴时间，增加了hr-HPV持续感染的不良结果，提升了发展为宫颈高级别病变乃至宫颈癌的风险。
4、男女性伴感染同型别HPV一致性高，且男伴自动清除率低
《国际医学检验杂志》发表的一项关于四、hr-HPV感染女性的配偶病毒跟踪检测结果分析显示[17]，宫颈HPV感染者的配偶1年病毒自然清除率为31.82%，低于女性61.32%的病毒清除率[18]。这与男性感染后阴茎头及包皮内板表皮黏膜屏障的自然修复和感染的上皮细胞细胞角化脱落所需时间较长有关。男方hr-HPV感染除对自身危害外，也增加了女方再感染或持续感染的几率和治疗难度。
男性感染HPV的特点
5、男女性伴感染同型别HPV一致性高，且持续感染时间长
176例年龄20~45岁配偶双方，HPV感染均阳性者，对宫颈HPV持续感染的配偶HPV感染型别的调查结果显示[19]，共检测到21种亚型，型别一致率达57.39%。在型别一致的101例中，hr-HPV16和hr-HPV18的一致率最高，分别是28.71%和27.72%。
进一步研究对246例年龄28~53岁女性hr-HPV感染的配偶跟踪检测hr-HPV，分别行外生殖器hr-HPV初检和1年后复检。结果显示，hr-HPV16和hr-HPV18型别阳性频次百分比分别是初检56.91%和复检70.00%（P＜0.05）。复测时hr-HPV16和hr-HPV18两型，所占型别频次阳性百分比明显升高，表明hr-HPV16和hr-HPV18在男性伴中也具有持续时间长、自我清除较慢的特点[20]。
因此，推广在短时间内帮助hr-HPV宫颈感染的女性及时清除hr-HPV的方法，“男女性伴同防同治”是宫颈癌防治的重要环节，势在必行。
未完待续……
参考文献
[13] 中国《子宫颈癌综合防控指南》. 中华预防医学会妇女保健分会. 人民卫生出版社. 2017年8月第1版.
[14] Nick Mulcahy. Half of US Men Have Penile HPV, But What Does This Mean? JAMA, May 15, 2017.
[15] 潘连军, 马洁桦, 张峰磊, 等. 配偶宫颈HPV感染男性外生殖器HPV感染状况研究. 中华男科学杂志. 2018,24(6): 516-519.
[16] Akogbe GO, Ajidahun Abidemi, Sirak B, et al. Race and prevalence of human papillomavirus infection among men residing in Brazil, Mexico and the United States. Int J Cancer. 2012,131(3): E282-E291.
[17] 赵学英, 刘学伟. 高危型人乳头瘤病毒感染女性的配偶病毒跟踪检测结果分析. 国际检验医学杂志. 2017,38(17): 2239-2341.
[18] 张芳, 陈英剑, 胡成进. 17-β 雌二醇对人卵巢癌细胞株HO8910KLK6基因表达的调节[J]. 山东大学学报. 2007,45(1): 42-54.
[19] 徐鲁蒙, 李光芝, 王振华. 女性宫颈HPV持续感染配偶HPV感染型别的调查. 中国麻风皮肤病杂志. 2018,34(1): 36-37.
[20] 赵学英, 刘学伟. 高危型人乳头瘤病毒感染女性的配偶病毒跟踪检测结果分析. 国际检验医学杂志. 2017,38(17): 2239-2341.
罗新 教授
第九任暨南大学附属第一医院妇产科主任、教研室主任、妇科主任；第十任妇科主任；第十一任妇科主任、妇产科副主任。曾任第六代武汉大学人民医院妇产科主任、妇科主任，武汉大学第一临床学院妇产科教研室主任，第四任武汉大学医学院妇科研究室主任。
国际及全国性学术团体兼职:
International Urogenencological Associasion, IUGA Member，国际妇科泌尿学会会员、中国地区培训师；International Continence Society, ICS Member，国际尿控学会会员/世中联第一、二届盆底医学专业委员会副会长；International Society of Pelvic Floor Disorders，国际盆底疾病协会理事会常务理事；俄罗斯西南国立大学医疗管理专业教授，博士生导师。
中华妇产科学会盆底学组全国委员/感染性疾病协作组成员；中华预防医学会微生态分会妇产科学组委员；中华预防医学会妇女保健分会更年期保健学组全国委员/妇女盆底功能障碍防治国家级专家；中国医师协会全国基层生殖道感染防治培训项目国家级培训师。
中国科学院优生科学协会中国宫颈癌与阴道镜专业委员会（CSCCP）常务委员；中国医疗保健国际交流促进会第一、二届妇产科专业委员会常务委员创新技术与临床应用学组组长 妇科盆底修复与微整形学组副组长；中国康复医学会产后康复专业委员会常务委员/盆底康复学组副主任委员；中国妇幼健康研究会宫颈癌防控专业委员会常务委员；中国抗癌协会肿瘤光动力治疗专业委员会全国委员；中国整形美容协会第一、二届女性生殖整复分会常务理事/科技创新与器官整复分会阴道整复与紧致专委会主任委员；中国抗癌协会肿瘤光动力治疗专业委员会委员；中国性学会第四届性医学专业委员会副主任委员。
国家卫健委“生殖道感染诊疗技术专项能力培训项目”；“生殖健康诊疗服务能力提升专项”国家级讲师/ 妇科内镜微创技术推广考核专家。
“中国宫颈癌防治工程项目”组委会成员、中国宫颈癌防治工程特聘专家。
省市级重要学术团体兼职
湖北省医学会第三届青年委员第四届常务委员、第五届妇产科分会副主任委员；武汉医学会第一届腔镜外科学会副主任委员；北京健康促进会宫颈病变与宫颈癌防治专家委员会副主任委员；北京市红十字基金会“同心共铸中国心”妇产科专家委员会广东省（市）分会副主任委员。广东省医师协会第一届妇产科医师分会常务委员、第二届副主任委员；广东省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会委员；广东省医师协会医师规范化培训指导小组专家；广东省医学会妇产科学会盆底学组副组长；广东省泌尿生殖协会第一、二届常务理事/第一、二届盆底学分会主任委员；广东省优生优育协会第四届、第五届、第六届生殖调节专业委员会副主任委员；广东省整形美容协会第一届女性生殖整复分会常务委员、第二届女性生殖整复分会名誉主任委员。
妇产科学专业杂志兼职
《中国实用妇科与产科杂志》、《实用妇产科杂志》、《中国妇产科临床杂志》、《中国骨质疏松杂志》常务编委；《国际妇产科学》杂志、《国际妇科肿瘤杂志（中国版）》和《中华腔镜外科杂志》（电子版）编委；《中华妇产科杂志》、《武汉大学学报（医学版）》审稿专家；《中国计划生育和妇产科杂志》副总编。
专著、论文及主要科研成果
主编译、副主编译或参编译专著41部（篇章节）。发表论文286篇，第1作者或通讯作者论著139篇；SCI和ISTP收录英文论文54篇和8篇。横向科研基金13项，部省厅级纵向科研基金7项。主持广东省科技厅科研基金项目1项；广东省教育厅151工程项目1项；卫生部科技项目1项；国家自然基金面上项目1项“十一五”“十二五”“十三五”重点研发计划重点专项子项目各1项；浙江省重大科技项目子项目1项。国家卫健委科研所专项课题1项。广东省科技厅产学研项目1项并列主持人。科技部国家自然基金面上项目、地区合作项目和青年基金初评专家；重点项目初评及二审会评专家.华夏医学科技二等奖，解放军医疗科技成果二、三等奖，中国美容整形协会科学技术奖创新奖各1项。中国宫颈癌防治工程“生命之托，华夏同行”2018最美宫颈守护者“专业精英奖”。中国宫颈癌防治工程“生命之托，华夏同行”2019全国公益巡讲“传道受业奖”。培养博士后1位，博士生19位，硕士生56位。
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