一. 子宫内膜癌患者


子宫内膜癌分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型的发生与无孕激素拮抗的雌激素长期作用有关，病理类型为子宫内膜样腺癌，分化较好，预后较好；Ⅱ型发病与雌激素无明确关系，病理类型通常是浆液性或透明细胞型的高级别肿瘤，发病年龄较晚，预后较差。Ⅱ型子宫内膜癌虽然与雌激素无关，但考虑患者年龄较大、恶性程度较高，也缺乏相关的循证医学证据，因此不建议行MHT。


关于子宫内膜癌患者行MHT的安全性研究主要是针对Ⅰ型子宫内膜癌患者。子宫内膜癌患者的标准治疗要求切除子宫，即使是未完成生育的年轻子宫内膜癌患者，也要求在药物治疗逆转、完成生育后切除子宫。因此，对于适合MHT的子宫内膜癌患者通常单用雌激素即可，无需添加孕激素。


此外，患Lynch综合征的女性罹患其他癌症（主要包括结直肠癌、子宫内膜癌以及卵巢癌）的风险增加，癌症治疗可能导致过早或提前绝经，强烈建议患者在接受预防性全子宫和双侧输卵管卵巢切除术后采用激素替代治疗（HRT），直至自然绝经年龄约51岁，或者可以在咨询医生后选择合适的术后激素替代时机。


二. 子宫肉瘤患者


子宫间质肉瘤是一种罕见的肿瘤，在所有子宫癌中所占比例不到5%。虽然大多数病例是在绝经后诊断出来的，但也可能发生于年轻女性。最常见的类型是低级别子宫内膜间质肉瘤、高级别子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤和子宫平滑肌肉瘤。


子宫肉瘤可能具有激素依赖性，因此应该进行雌激素和孕激素受体检测，以指导是否使用MHT或非激素治疗。低级别子宫内膜间质肉瘤患者可能对芳香化酶抑制剂或孕激素（如醋酸甲地孕酮或醋酸甲羟孕酮）敏感，此外也可选择促性腺激素释放激素类似物。


三. 卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌患者


由于输卵管癌、原发性腹膜癌和上皮性卵巢癌难以区分，且具有相同的基因组特征，因此将这三种肿瘤放在一起考虑。这三种类型的恶性肿瘤虽然通常发生于绝经后，但也可能发病于相当数量的绝经前女性。上皮性卵巢癌是卵巢恶性肿瘤中最常见的病理类型，其中以浆液性最多见。


浆液性卵巢癌患者术后行MHT的安全性已有多项研究结果发表，总体显示MHT对患者无瘤生存期无不利影响，但患者生活质量明显提升，且病死率可能更低。上皮性卵巢癌患者的标准治疗是肿瘤细胞减灭术，其中包含子宫和卵巢切除。因此，上皮性卵巢癌患者如拟行MHT，单用雌激素即可，无需添加孕激素。


由于切除了卵巢，患者除了存在低雌激素外，还可能同时存在低雄激素的问题。目前国内并无针对女性患者的雄激素制剂，只有替勃龙在体内的代谢产物在某些组织中有雄激素样活性，因此，上皮性卵巢癌患者也可以选择替勃龙治疗。


对于子宫内膜样卵巢癌患者，虽然理论上可能与雌激素有关，但现有证据均未提示MHT对其有不利影响。


卵巢生殖细胞肿瘤多见于年轻女性，其对化疗敏感，总体预后良好。由于化疗影响，可能引起卵巢功能提前衰退，这些患者更需要MHT。同时其发病与雌激素无关，因此卵巢生殖细胞肿瘤患者无MHT禁忌。


卵巢性索间质肿瘤常有内分泌功能，其中以颗粒细胞瘤最常见，由于其有分泌性激素的功能，补充雌激素可能引起残余癌灶生长，从而增加肿瘤复发的风险，因此通常不建议颗粒细胞瘤患者进行MHT。


四.宫颈癌、阴道癌和外阴癌患者


宫颈癌、阴道癌和外阴癌多为鳞状细胞癌，不具有激素依赖性，其发病与HPV相关，手术时可以根据患者情况保留卵巢。尚无证据表明这类患者全身或局部应用MHT是禁忌。激素替代治疗方案取决于是否进行了子宫或卵巢切除，以及放化疗等对卵巢功能的损伤程度。


通过欧洲癌症研究与治疗组织的生活质量核心量表（EORTC-C30）和妇科恶性肿瘤患者生活质量特异性量表测评发现，MHT可以较好地改善患者术后或放疗后的身体功能，缓解不适症状，并且可以显著提高患者的性生活质量，有效改善自主神经功能紊乱，提高患者生活质量，且安全性较高。


对于已经切除子宫的子宫颈癌患者，如无MHT的禁忌，可小剂量应用雌激素，并且尽早应用；单用雌激素即可，不需要添加孕激素；雌激素可以口服，也可以经皮应用。对于有子宫的子宫颈癌患者，不论是否放疗，仍可能有子宫内膜组织在放疗中“幸存”，甚至有在子宫颈癌放疗后新发子宫内膜癌的病例报道。因此，如拟行MHT，需在应用雌激素的基础上添加孕激素，以保护子宫内膜。


宫颈腺癌患者对雌激素较为敏感，是激素依赖性肿瘤，类似于子宫内膜癌，手术时必须同时切除双侧附件。MHT是否增加宫颈腺癌与子宫内膜癌的风险尚存争议。中华医学会妇产科学分会绝经学组《绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南（2018版）》认为，性激素依赖性恶性肿瘤仍是MHT 的禁忌证。


小结


临床上建议在患者充分知情同意的基础上，权衡利弊后，在有MHT适应证、没有MHT禁忌证的前提下，采用最小有效剂量的个体化治疗，并且加强治疗中的随诊监测，通过合理应用MHT来提高妇科恶性肿瘤患者术后的生活质量，同时避免额外的激素摄入导致肿瘤的复发或转移。


参考文献

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