子宫内膜癌常见于绝经后妇女,超过90%的患者发病年龄在50岁以上。但是,有4%的患者在40岁之前患病,这类患者不仅离绝经尚早,或仍具有生育功能和要求,身体状况较好,而且癌症临床分期较早,组织学分化较好,因而,很多患者渴望在手术中能够保留一侧或双侧的卵巢功能。由此,子宫内膜癌患者是否保留卵巢的问题越来越受到临床医师的关注。


一. 卵巢的“去”与“留”


子宫内膜癌患者的规范术式是子宫及双侧输卵管+卵巢切除术,这些器官切除的理论基础主要包括两点。第一点是,手术保留卵巢将继续释放雌激素,雌激素可刺激子宫内膜癌细胞生长并上调雌激素受体的表达,刺激残留癌细胞生长与转移,增加术后复发风险。第二点是,子宫内膜位于宫腔内,而宫腔通过输卵管与卵巢相连,肿瘤细胞可能通过此通路发生卵巢的微小转移,术中通过肉眼无法判断,需要依靠术后病理检查。因此,卵巢成了子宫内膜癌潜在的转移部位,抑或可能同时存在原发性卵巢癌。


然而,由于卵巢兼具生殖、内分泌两大功能,卵巢合成及分泌的激素主要是雌激素、孕激素和少量雄激素,这些激素在维持女性第二性征、保持正常生殖及内分泌功能等方面发挥重要作用。子宫及双侧输卵管+卵巢切除术会导致女性生殖内分泌功能的永久丧失,特别是绝经前患者,在缺少有效干预的情况下,手术引起的潮热、盗汗、抑郁等绝经症状往往更为严重;性生活问题,如阴道萎缩或干涩、性交困难等也是患者密切关注的焦点。


另外,卵巢分泌的雌激素对心血管等各系统有一定的保护作用,医源性(手术)绝经导致雌激素水平下调,与之相关联的心血管疾病风险相对增加。同样,卵巢切除后,性激素水平下降会导致骨质丢失,这种现象发生得越早,对晚年骨密度影响越大,增加年老后骨折的风险。此外,雌激素水平下降还可能引起认知功能改变,可能增加罹患阿尔兹海默病、帕金森病的风险。


二. 国内外共识及现状


2018年FIGO指南:低级别早期子宫内膜癌的绝经前妇女,可考虑卵巢保留。


2021年欧洲妇科肿瘤学会(ESGO)标准:年龄<45岁、低级别子宫内膜样癌、肌层浸润深度<50%且无卵巢及其他子宫外病灶的绝经前子宫内膜样腺癌患者,可以考虑保留卵巢。


2021年美国国立综合癌症网络(NCCN)指南:推荐绝经前卵巢外观正常,无乳腺-卵巢癌综合征或Lynch综合征家族史的子宫内膜样癌患者,可以保留卵巢。


此外,基于多项组织学和分子学研究的证据表明,大部分的卵巢高级别浆液性癌来源于输卵管,故以上三大指南均建议子宫切除的同时行双侧输卵管切除术。


中国相关指南:建议年龄≤40岁的患者可保留卵巢,根据生育需求情况可酌情放宽至45岁。


以下情况的子宫内膜癌患者不建议保留卵巢:(1)非子宫内膜样癌,(2)结合我国生育政策的调整,生育需求增加,年龄>45岁患者,(3)腹腔冲洗液细胞学阳性的患者,(4)具有癌症家族史、卵巢癌高风险(BRCA基因突变、Lynch 综合征等)的患者,同时推荐遗传咨询和(或)基因检测。


三. 保留卵巢的适应证及管理


适应证:

 (1)组织学G1级子宫内膜样癌,不存在组织学的其他高危因素(包括肌层浸润≥ 1/2、LVSI阳性、淋巴结受累),肿瘤病灶≤ 2 cm;

(2)年龄≤ 45岁,有保留卵巢的迫切需求;

(3)无遗传性高风险癌肿瘤家族史(排除遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征及Lynch综合征家族史);

(4)术中探查卵巢外观无异常,排除卵巢转移;

(5)腹腔冲洗液细胞学阴性。


管理建议:

(1)建议在子宫切除的同时,切除双侧输卵管。

(2)有密切随访条件的患者,建议术后第1年每6个月随访1次,第2~5年每6~12个月随访1次,5年后每年随访1次。


四. 保留卵巢术后风险人群定义


2021年ESGO将以下特征定义为低风险人群:Ⅰ期子宫内膜样癌、组织学G1~G2 级、肌层浸润<50%、无淋巴血管间隙浸润,该部分患者术后不需要进一步辅助治疗。


2018年FIGO根据组织病理学将以下因素纳入高风险因素:G3级、淋巴血管间隙浸润、非子宫内膜样组织学类型、子宫颈间质受累。


GOG-249研究将高风险因素定义为组织学G2/3级、深肌层浸润、淋巴血管间隙阳性。


2021年NCCN指南根据以上共识及指南引入了高-中危组:年龄50~69岁患者存在2个高危因素,年龄18~50岁患者存在3个高危因素,术后根据危险因素选择进一步治疗。


五. 保留卵巢术后随访


随访频率:诊断后第1年每6个月随访1次,诊断后第2~5年每6~12个月随访1次,此后每年随访1次。


随访内容:与复发相关症状的询问、妇科检查等;手术治疗前CA125升高者,术后重点关注该指标变化,根据临床症状和体征酌情选择相应的实验室及影像学检查,推荐妇科超声作为子宫内膜癌保留卵巢术后的首选影像学检查手段。


参考文献

1. 王建六, 张师前, 张远丽, 陈晓军. 早期子宫内膜癌保留卵巢适应证快速指南(2021年版)[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2021, 37(03): 309-311.

2. 程傲霜, 李晶, 林仲秋.《2020 ESGO-ESTRO-ESP子宫内膜癌患者管理指南》解读[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2021, 37(03): 336-341.