SGO 2022丨吴玉梅教授团队SGO系列报道（四）：宫颈癌放化疗与手术治疗专题

美国妇科肿瘤学会（SGO）2022年会于3月18日至21日以线下结合线上会议的形式召开。作为全球妇科肿瘤领域的盛会，SGO年会汇聚了妇科肿瘤学领域的顶尖专家和学者，展示妇科肿瘤领域最新的研究进展及最佳的临床实践。

宫颈癌是女性生殖系统的常见恶性肿瘤，首都医科大学附属北京妇产医院吴玉梅教授团队全程关注SGO 2022年会上HPV感染和宫颈癌等方面的最新进展，精心筛选出会议上的重要发言和临床研究进展，形成系列报道，与广大读者分享。

撰稿：常虹博士、吉晨博士、王娇博士、王明博士、邢艳博士、张晶晶博士

审核：何玥教授、吴玉梅教授

单位：首都医科大学附属北京妇产医院

一、Se Ik Kim教授：根治性子宫切除术前行宫颈锥切可减少早期宫颈癌的复发

既往研究认为，手术时肿瘤溢出是宫颈癌患者微创手术不良结局的可能原因，尤其在使用举宫器时会加重肿瘤挤压（MIS RH）。因此，有学者提出了假说，通过锥切缩小肿瘤的大小，可能会降低根治性子宫切除术时肿瘤的溢出，并通过一项回顾性研究进一步明确了宫颈锥切术在早期宫颈癌患者中的保护作用。

本研究纳入了2006年至2020年在两家医院接受C型子宫切除的 IB1期（FIGO2009）患者，仅纳入了术后淋巴结、手术切缘及宫旁均是阴性的患者。其中锥切组有144例，对照组有434例。术前锥切组的肿瘤更小，接受的辅助治疗也更少。通过倾向匹配评分1：1匹配后，两组基线均衡。术前锥切组的无病生存期明显好于对照组（3年DFS，94.2% vs. 86.3%，P=0.012），但两组的总生存期相当。在亚组分析中，开腹手术的患者中锥切组和对照组的DFS无明显差异（P=0.984），而行微创手术的患者中锥切组较对照组具有更好的DFS（3年DFS，95.7% vs. 82.9%，P=0.005）。在多因素分析中，校正肿瘤大小和辅助治疗后，锥切仍然是DFS的独立保护性因素（校正后HR=0.318，95%CI 0.134~0.754，P=0.009）。因此，在早期宫颈癌患者中，根治性子宫切除术前锥切可减少接受微创手术患者的疾病复发；而对于开腹手术组，锥切并没有增加生存获益。

二、D. Nasioudis教授：接受放化疗的局部晚期宫颈癌患者行辅助化疗，OUTBACK之前的结局

大约30%~40%接受根治性放化疗的局部晚期宫颈癌患者最终会复发。一项最新的国际3期试验（OUTBACK）表明，初始放化疗后给予辅助化疗，并不改变患者的OS和PFS。本研究在局部晚期的宫颈癌患者中，观察初始同步放化疗后补充联合化疗的结果。研究者纳入了美国国家癌症数据库（NCDB）（2004-2015）中IB2-IVA期所有病理类型的患者。纳入的患者既往接受了至少45 Gy盆腔外照射，并进行了同步的化疗增敏。完成治疗后接受了联合化疗作为辅助治疗。

共纳入9895例患者，其中89.9%（8892例）患者接受了单药化疗，10.1%（1003例）患者接受了联合化疗。其中IVA期和III期患者接受辅助联合化疗的比例分别为18.1%和11.9%，明显高于II期患者的8.4%和IB2期患者的7.2%（P<0.001）。补充联合化疗的患者由2004-2007年的12.7%逐渐降至2008-2011年的10.5%和 2012-2015年的8.6%。接受联合化疗的患者，中位总生存期明显低于没有接受联合化疗的患者（72.05 vs. 103.33个月，P<0.001）。联合化疗组较单药化疗组的5年总生存率没有获益（IB期，P=0.002，59.2% vs. 74.9%，支持单药化疗；II期，P=0.41，63.8% vs. 67.6%；III期，P=0.52，48% vs. 47.8%；IVA期，P=0.27，29.5% vs. 34.3%）。在校正患者年龄、种族、合并症、保险状态、是否接受阴道近距离照射后，联合化疗组仍然没有明显的生存获益（HR=1.09，95%CI 0.98~1.20）。因此，1/10的局部晚期宫颈癌患者在放化疗后继续补充联合化疗并不能带来生存获益。

三、Lesai Li教授：局部晚期宫颈癌患者采用预防性延伸野放疗的疗效及副作用分析

没有腹主动脉旁淋巴结转移的局部晚期宫颈癌患者的标准治疗是盆腔放疗加同步化疗。但在标准治疗后，有7%~15%的患者会出现腹主动脉旁淋巴结转移。本研究系统地回顾了PubMed、EMBASE和Cochrane数据库从建立至2021年的相关文献，评估了现代放疗手段在局部晚期宫颈癌（LACC）患者预防性延伸野放疗（EFI）的效果和副作用。

总共评估了180项研究，最终有6项研究符合标准而被纳入。预防性EFI能明显减少腹主动脉旁淋巴结复发[3年，OR=0.09（0.01~0.70），P=0.02；5年，OR=0.09（0.03~0.30），P<0.0001]，明显减少远处转移 [3年，OR=0.22（0.11~0.45），P<0.0001；5年，OR=0.53（0.33~0.87），P=0.01]，进而提高5年OS [HR=0.36（0.22~0.59），P=0.004]。EFI并不增加胃肠道并发症[急性并发症，OR=1.94（0.59~6.35），P=0.27；慢性并发症，OR=1.24（0.65~2.40），P=0.51]和急性血液系统并发症[白细胞减少，OR=1.59（0.98~2.59），P=0.06；血小板减少，OR=2.81（0.87~9.03），P=0.08]。

因此，局部晚期宫颈癌患者行EFI有明显获益，但目前多数是回顾性研究，需要进一步的多中心临床试验来验证。

四、Plante M教授：早期宫颈癌患者中手术切缘与手术入路类型的关系

手术切缘状态是宫颈癌复发的重要预后因素之一。加拿大宫颈癌协作组（4C）研究通过加拿大10个中心的临床数据，比较了不同手术入路与手术切缘阳性或近切缘（定义为<3 mm）比例升高是否相关，以及手术类型与不良预后是否相关。

研究纳入从IA1期伴有LVSI到IIIC2期（FIGO 2018）、肿瘤最大径线在4 cm以下的宫颈癌患者960例。根据手术入路，分为机器人/腹腔镜手术组、腹腔镜辅助经阴道手术组、经腹手术组。不同手术入路既不与手术切缘阳性或近切缘相关（P=0.25），也不与不良预后相关。切缘阳性/近切缘的患者比切缘阴性的患者复发明显增多（P=0.023），同时也接受了更多的术后辅助治疗（P<0.001）。切缘阳性/近切缘的患者较切缘阴性者的预后更差（P=0.05）。

这种微小的差异可能是由于样本量限制或切缘阳性/近切缘的患者接受了更多辅助治疗所致。因此，作者认为，不同手术入路并不与切缘阳性/近切缘有关，同时微创手术也不增加不良预后。

五、Alex A. Francoeur教授：并非越多越好，单次LEEP与LEEP+宫颈管补切二者术后HSIL复发的风险

高级别上皮内瘤变（HSIL）患者的首选治疗方法是手术切除，关于宫颈电热圈环切术（LEEP）的最佳手术技术的数据有限。本研究的主要目的是确定单次LEEP（LEEP-SP）组和LEEP+宫颈管补切（LEEP-TH）组2年后HSIL复发风险。这项单中心回顾性队列研究收集了2005至2019年期间所有用于高级别宫颈鳞状病变的LEEP手术，跟踪超过2年的数据。

共纳入340例患者，178例患者行LEEP-SP，162例患者行LEEP-TH。行LEEP-TH的患者平均年龄较大（40.40±10.13岁vs. 36.49±10.45岁，P<0.001），且手术前宫颈管内膜细胞（ECS）阳性率高（68.5% vs. 11.8%，P<0.001）。在校正了年龄、巴氏涂片、HPV检测和需要重复切除的情况后，与阴道镜检查中无ECS阳性的患者相比，ECS阳性患者更有可能进行LEEP-TH，而非LEEP-SP（OR=16.57）。LEEP-SP和LEEP-TH组的高级别病理（70.7% vs. 74.4%）、切缘阳性（12.9% vs. 15.4%）、切除深度（13.21±23.19 mm vs. 17.37±28.26 mm）均无统计学差异。在两年随访中，LEEP-SP和LEEP-TH组在细胞学HSIL、HPV检测阳性或重复切除率方面均无差异。

27例患者行重复切除，对比没有重复切除的患者，这些患者平均年龄较大（42.26±10.75岁vs. 36.77±10.36岁，P<0.016），有原始细胞学检查为HSIL（63.0% vs. 33.3%，P=0.003）。在接受重复切除的患者中，原始指标ECS阳性率无差异（14% vs. 84%）。LEEP-TH和LEEP-SP组相比，HSIL复发率或重复切除率无差异，在宫颈HSIL患者的治疗中，LEEP-TH比LEEP-SP的优势可能有限。