2021年终学术盘点 | 赵虎教授：宫颈癌腹腔镜手术无瘤防御技术

原创赵虎妇产科在线

2018年《新英格兰医学杂志》（NEJM）线上刊发了两项比较早期子宫颈癌腹腔镜手术和开腹手术患者生存结局的临床研究，其结果显示，腹腔镜手术患者的复发和死亡风险均显著高于开腹手术患者。NCCN指南明确提出开腹手术是宫颈癌的标准术式，国内一些医院已经完全禁止了宫颈癌的腹腔镜手术。但是，根据目前的研究结果，越来越多的证据显示FIGO分期为Ib1期及以下、肿瘤直径≤2 cm的子宫颈癌可能是腹腔镜手术的适应证。2020年9月《中华妇产科杂志》发表的《子宫颈癌腹腔镜手术治疗的中国专家共识》，强调了要严把腹腔镜手术的适应证，即FIGO分期为Ib1期及以下可以选择腹腔镜手术。因此，在临床实际操作中，在开展宫颈癌腹腔镜手术时，我们除了要严格筛选病人，与病人充分知情沟通外，更要重视无瘤原则，手术中各个环节都应严格执行无瘤防御技术。笔者根据多年手术经验，总结了以下几点宫颈癌腹腔镜手术的无瘤防御技术心得体会，与大家分享。

作者：赵虎

单位：郑州大学第二附属医院

一、手术步骤的改变

为避免手术操作过程中肿瘤细胞经淋巴管及血管上行转移播散，笔者对手术步骤略作改变：1.术中先凝闭双侧输卵管，减少肿瘤细胞经输卵管播散；2.然后游离双侧骨盆漏斗韧带，凝闭卵巢动静脉，避免肿瘤细胞经血管转移至上腹腔；3.打开膀胱侧间隙和拉氏间隙，用能量器械凝闭（或使用生物夹夹闭）主韧带内的子宫深静脉。完成以上步骤后再进行宫颈癌手术的其他步骤，如输尿管隧道的处理等。

二、牵拉悬吊子宫

虽然并没有直接的证据表明举宫器的使用促进了癌细胞的转移播散，导致不良的肿瘤学结局，但是举宫器尤其是杯状举宫器仍然是导致不良预后最大的嫌疑。放弃举宫器的使用后，笔者曾尝试多种悬吊子宫的方法：1.自然牵拉悬吊法：用缝线8字缝合宫底，然后处理盆腔淋巴结及宫旁时，将缝线自对侧腹壁穿刺孔引出并牵拉固定，处理阴道直肠间隙时由助手牵拉缝线暴露子宫直肠陷凹，该方法不需另增加腹壁穿刺孔，操作相对简单，完全能够满足处理盆腔淋巴结及宫旁侧间隙的需要，但是在处理阴道直肠间隙时较为困难，由于牵拉力量不足，阴道游离长度可能受限。2.持针器牵拉悬吊法：用缝线8字缝合宫底并打结，下腹正中耻上两横指处做一5 mm穿刺孔，腹腔镜持针器夹持缝合线牵拉悬吊子宫，该方法对子宫的操作灵活，可以提供足够的组织张力，能达到同安放举宫器时同样的效果。

三、阴道环切的处理

传统宫颈癌腹腔镜手术通常是在腹腔内直接用单极电钩或超声刀离断阴道后经阴道取出，然后经腹腔镜缝合阴道残端，该步骤会导致癌组织暴露于腹腔内，发生肿瘤播散，是腹腔镜宫颈癌手术导致不良预后另一重大嫌疑。因此，我们可以采用以下方式离断阴道，避免肿瘤暴露：

1.缝扎切断：腹腔镜下即将切开阴道壁切除子宫前，于将要切开阴道壁水平上方约0.5~1 cm处，使用缝线U型缝合阴道壁两侧，拉紧缝线并打结，闭合阴道前后壁，以隔离癌灶，然后于缝线下方约0.5 cm处环切阴道壁，切除子宫。采用该方法需要注意两点：一是阴道壁游离一定要充分并足够长，尤其是阴道前壁；二是缝扎线一定要扎紧，同时在缝扎线下方一定距离切开阴道壁，避免缝线脱落。

2.阴式处理：腹腔镜下游离子宫后，转阴式操作，于将切除阴道壁的水平处，组织钳钳夹阴道前后壁，袖套式包裹宫颈，经阴道离断阴道，取出子宫，并经阴道缝合阴道残端。

3.隔离切断：腹腔镜下游离子宫后，于阴道内填塞纱布、包裹宫颈病灶以隔离子宫颈癌灶，再于纱布下方环切离断阴道并缝合。

考虑到缝扎切断和阴式处理对肿瘤的隔离更彻底可靠，目前我们更常用这两种方法离断阴道。

四、淋巴结的切除

淋巴结的切除应按照自上而下、由外向内、由浅到深、连续整块、锐性切除的原则进行。首先应强调淋巴结切除的顺序是自上而下、由外向内、由浅到深进行的，这样可以尽量避免淋巴结受挤压导致的淋巴管或淋巴结中的癌细胞扩散；对肿大的淋巴结应尽量避免挤压，采用锐性分离，切忌将肿大淋巴结切破，保证肿大淋巴结的完整切除；避免经Trocar 管内或者经Trocar 管皮肤切口直接取出切除的淋巴结组织，减少肿瘤转移可能；切除的淋巴结要即刻装入标本袋并封闭标本袋口。这也是肿瘤的不可挤压原则、肿瘤的隔离原则、肿瘤的锐性解剖原则的充分体现。

五、肿瘤的灭活

肿瘤灭活是妇科肿瘤手术无瘤防御中不可或缺的一环。由于腹腔镜手术依赖能量设备，超声刀的振荡可以将肿瘤细胞超声雾化，导致肿瘤播散，因此相比开腹手术，我们更应该重视肿瘤的灭活，降低肿瘤细胞种植于他处的可能。目前常用的肿瘤灭活剂有43 ℃的蒸馏水、氯己定冲洗液、碘伏溶液和抗癌药物溶液等。我们在缝合阴道残端后，常规应用温蒸馏水冲洗、浸泡盆腹腔创面3~5分钟，局部灭活肿瘤细胞，避免残存癌细胞种植、转移。

六、CO₂气腹

鉴于目前研究CO₂气腹引起肿瘤种植播散的相关机制，我们对于CO₂气腹的使用有以下建议：1.采用有气体加温功能的气腹机，CO₂气体加温至37 ℃再建立气腹，降低肿瘤细胞的雾化状态；2.控制气腹压力及充气机流量，避免压力突然增高，突然降低，反复充放气，维持气腹压力的平稳；3.能量器械的使用容易产生烟雾，若所作用的组织含有癌细胞则容易造成扩散，有条件可使用腹腔气体循环装置；4.尽量选用带有螺旋纹固定密封效果好的Trocar，术中减少Trocar进出腹壁，减少因烟囱效应引起的穿刺孔周围肿瘤种植转移。

正如微创是手术理念一样，无瘤防御的理念也应该贯穿在恶性肿瘤手术的整个过程中，更应该体现在我们手术操作的每一个细节中。我们只有严格把握宫颈癌腹腔镜手术的适应证，严格遵循肿瘤无瘤原则，执行无瘤防御技术，才能给患者带来最大的获益。

专家简介

赵虎教授

赵虎，郑州大学第二附属医院，妇产科副主任兼妇科一病区主任，主任医师，硕士研究生导师。研究方向为妇科肿瘤，擅长妇科疾病的微创手术治疗。

现担任：河南省医师协会妇产科分会副会长。河南省医师协会妇科内镜专业委员会副主任委员，河南省预防医学会女性生殖健康专业委员会副主任委员，河南省医学会妇产科分会常务委员，河南省医学会妇科肿瘤分会常务委员，河南省抗癌协会肿瘤超声治疗专业委员会主任委员，中国医师协会微无创专业委员会微创无瘤防御学组副组长，中国优生科学协会肿瘤生殖学分会青委会副主任委员，中国医药教育协会妇产科专业委员会常务委员。

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