【编者按】妇科常见恶性肿瘤中，以宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌最为常见。与肉瘤相比，癌多倾向于通过淋巴系统转移，因此手术往往需要行淋巴结清扫，一为分期需要，二为肿瘤通过淋巴系统转移的渠道。妇产科在线特邀中山大学附属第一医院刘军秀教授为大家介绍妇科恶性肿瘤腹主动脉旁淋巴结清扫技巧。
作者：刘军秀教授
单位：中山大学附属第一医院
在介绍妇科恶性肿瘤腹主动脉旁淋巴结清扫技巧之前，我们首先要对淋巴系统有一个初步了解。
淋巴系统原基，在胚胎时期是先从静脉中发芽形成独立的淋巴囊，最初形成于颈静脉上颌区，然后形成于后腹膜、纵隔和骨盆（图1）。
所有的原始淋巴囊在胚胎发育的不同阶段融合在一起，并逐渐失去了与静脉间联通，只有颈静脉腋下淋巴囊和静脉角之间有2~3个连接。这也就可以理解为何淋巴结总是伴血管而行，也可理解了淋巴回流方向与静脉回流的走向相近。
总体而言，淋巴的转移是依照淋巴回流逐级上呈转移的，以宫颈癌为例，需要经宫旁淋巴结，再向上转移。
图示宫颈癌淋巴结转移
而子宫内膜癌中，因肿瘤可通过输卵管这一渠道直达卵巢，卵巢的静脉回流，左侧汇入左肾静脉，右侧多汇入下腔静脉，因此子宫内膜癌往往需要行更高的腹主动脉旁淋巴结清扫。
数据显示，281例行淋巴结切除的子宫内膜癌病例中，63例（22%）发生淋巴结转移，其中77%腹主动脉旁淋巴结转移发生在肠系膜下动脉水平以上。因此，如果行主动脉旁淋巴结清扫，左侧应达肾静脉水平（因左侧卵巢静脉汇入左侧肾静脉），右侧达右侧卵巢静脉汇入水平（大部分汇入下腔静脉，小部分汇入右侧肾静脉）。
因此，对于妇科恶性肿瘤患者来说，很多情况下需要行腹主动脉旁淋巴结清扫。下面就该处淋巴清扫的手术细节和大家探讨分享。
我们日常所做的腹主动脉旁淋巴结如图所示绿色范围。
腹主动脉旁淋巴结清扫界限如下：
上界：肾静脉水平
下界：两侧髂总动脉中段
右侧外界：腰大肌、左侧外界主动脉左侧缘（左侧输尿管内侧）
底界：下腔静脉和腹主动脉表面
因为这些血管处于腹膜后，需要打开腹膜才能暴露。
腹主动脉淋巴结清扫的步骤
打开腹主动脉腹膜
如图所示，我们经常采用中间入路打开腹主动脉表面腹膜，但一般是自右侧髂总动脉向上打开，而非图中自上而下打开。开腹手术中，因小肠影响，我们可以用肠袋将小肠装入肠袋放到切口外，避免小肠对手术的干扰。
然后，一般首先打开右侧髂总动脉，沿着髂总动脉向上找到腹主动脉，打开其上腹膜，为暴露肾静脉，需离断部分Treitz韧带，上翻十二指肠。
下图给大家展示的就是十二指肠Treitz韧带的位置，因左侧肾静脉对应的就是第一腰椎（L1）水平，因此为暴露肾静脉，必须将十二指肠，并离断Treitz韧带，才可将十二指肠推离。
Treitz韧带，又称“十二指肠悬韧带”，十二指肠悬肌和包绕其下段的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带，是肌纤维性结构。其长短和下端附着范围，与十二指肠空肠曲的高度、角度大小以及十二指肠空肠隐窝的形态变化有关。它的功能与十二指肠和空肠移行部的固定有关。此韧带在横结肠系膜以下的部分，被以腹膜皱襞，称为Treitz襞，是外科手术时寻找空肠起端的标志。
离断Treitz韧带时，建议保持张力，勿损伤肠管并避免向更高处损伤十二指肠下方的胰腺。暴露肾静脉即为腹主动脉旁淋巴结清扫的上界，我们沿着肾静脉到下腔静脉表面，向前到右侧腰大肌，这样就可达到右侧外界。为避免输尿管损伤，右侧外界的暴露可自输尿管入盆水平，将输尿管推离下腔静脉，并注意此处卵巢静脉汇入下腔静脉的交叉处，最终找到右侧上界——右侧卵巢静脉汇入下腔静脉水平。
为暴露下腔静脉，建议将输尿管推离至可见到右侧腰大肌，但需要注意勿将右侧卵巢静脉误认为右侧输尿管，导致卵巢静脉注入下腔分叉处撕裂。
暴露了上界与右侧界面后，首先可清扫下腔静脉表面淋巴结，助手协助暴露或吊线提拉腹膜，将十二指肠向右上方向提拉，推开输尿管，从上向下，清扫过程中，注意勿伤及右侧卵巢静脉，清扫至髂总动脉分叉水平时需要注意，从这里开始，淋巴结及脂肪组织上会有比较多的小属支注入下腔静脉，清扫此处时避免挑拨离间动作，可用超声刀直接钳夹离断即可。容易出血的地方用下图为大家展示。
如图标识了在髂总动脉分叉水平附近，下腔静脉表面这些细小的分支，小分支2因此时比较明显，术者予以凝固避免了出血。
小分支1因埋藏地比较好，术者并未注意，超声刀凝固时用力向下挑拨动作明显。
小分支1出血，此处即使仅2 mm的破口，因腹腔镜头低位等原因，较难通过压迫止血保守处理，多需要缝合处理。因此，在此处处理需要注意这些分支并注意张力及超声刀的使用策略。
清扫腹主动脉旁淋巴结注意事项
对于腹主动脉旁左侧淋巴结，清扫时应注意下图内结构。
首先要明确肠系膜下动脉，其位于左右髂总动脉分叉上3 cm水平，清扫左侧淋巴结第一步建议游离肠系膜下动脉，以防误伤。沿肠系膜下动脉下行，至左侧髂总动脉表面，寻找出左侧输尿管。将左侧输尿管推离避免损伤，并沿左侧输尿管上行，越过肠系膜下动脉根部上行，直至肾静脉水平，注意肾静脉与腹主动脉左侧壁之间的区域内有卵巢静脉、左侧腰升静脉及其属支。
自肾静脉水平下行，紧贴腹主动脉清扫腹主动脉旁左侧旁淋巴结。注意腰升静脉及其属支可能破裂出血（绿色圈内），予以双极电凝止血即可。
自肾静脉水平下行，紧贴腹主动脉清扫腹主动脉旁左侧旁淋巴结，此范围内可能出现散在分布的腰动脉及腰升静脉属支，并无其他大的血管。
清扫腹主动脉表面淋巴结时，需注意此处可能出现的乳糜池，一般位于腹主动脉左侧与下腔静脉之间的窝内。
乳糜池因形态多样，可为纺锭型（fusiform shape）或囊状型（lobulated or saccular shape）。
乳糜池位置并非固定。Loukas M解剖100具尸体，仅在86具尸体中见到乳糜池，其大小如下，平均长度1.8 cm（0.85~3 cm）；平均宽度1.2 cm（0.7~2.1 cm）。乳糜池解剖位置分布如下图。
约有84%的乳糜池位于腹腔内，有63%的乳糜池分布在肾静脉水平附近。因此，在清扫此处淋巴结时，需要特别注意乳糜池。
综上是本人对腹主动脉旁淋巴结清扫的一些解剖认识与心得体会。个人认为，解剖非常重要，借用中山大学解剖学教研室一句名言——“没有解剖的临床是致命的”！没有解剖学基本认知，每一步都可能对患者造成不可挽回的损伤，甚至失去生命。在认真扎实学习解剖之后，一定要学习他人的成熟手术策略与经验，这样将便于上手，避免迷茫。按照这些策略不断练习之后，才可能慢慢探索更适合自己的方法。总之，满招损，谦受益，在不断学习与总结之下，如履薄冰又不断坚持提高，相信腹主动脉旁淋巴结清扫对各位来说不再是梦！
刘军秀教授
博士、副教授、中山大学附属第一医院普通妇科、妇科肿瘤。【学习和工作经历】2006年毕业于中山医科大学临床医学系（本硕连读七年制），在中山大学附属第一医院妇产科工作至今，2014年于中山大学附属第一医院获得医学博士学位。【医疗专业和特长】多年师从姚书忠教授与何勉教授，对妇科常见病、多发病以及疑难疾病具有较多的临床诊治经验。擅长应用宫腔镜、腹腔镜技术诊治宫颈机能不全、子宫内膜异位症等妇科疾病；在妇科肿瘤方面有多年积累，近年来更为侧重妇科恶性肿瘤的诊治。负责国家卫计委中山大学附属第一医院妇科内镜四级培训基地的进修生培训管理工作，成绩斐然。科学研究方面着重于宫颈癌的分子生物学研究，获得国家自然科学基金（面上项目）2项，国家自然基金项目（青年）1项，广东省自然科学基金1项，广东省科技计划项目基金1项，发表第一作者SCI研究论文10余篇，在国内专业杂志发表研究论文多篇。2018年入选“广东省杰出青年医学人才”。【学术任职】广东省医学会妇科肿瘤学分会常务委员；广东省医学会妇产科分会妇科内镜学组副组长；中国医师协会妇产科医师分会青年委员；广东省医师协会妇科内镜医师分会委员；广东省医师协会妇科肿瘤医师分会常务委员；中国优生科学协会妇科加速康复外科专业委员会副主委；中国优生科学协会肿瘤生殖专委会青年委员会副主委；中国老年学与老年医学学会妇科分会青年委员会 副主委；广州抗癌协会妇科肿瘤专业委员会 常务委员；中国医药教育协会妇科肿瘤专业委会常务委员；中国医药教育协会妇科专业委会宫颈病变分会 常务委员；广东省临床医学会肿瘤微创委员会 常务委员；广东省健康管理学会妇产科专业委员会 常务委员；广东省健康管理学会肿瘤MDT专业委员会常务委员；广东省健康管理学会肿瘤MDT专业委员会 副秘书长；广东省健康管理学会干细胞和再生医学转化专委会常务委员；《妇科与遗传（电子版）》编辑委员会 青年编委；中国优生科学协会妇科肿瘤防治专业委员会 委员；南方肿瘤临床研究协会妇科肿瘤分子诊疗专委会委员；中国医学装备协会腔镜与微创技术分会委员；中国医师学会微无创专委会生育力保护组 委员；中国抗癌协会肿瘤标志专委会妇科肿瘤专家组委员。
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