【编者按】妇科肿瘤手术常常涉及到腹膜后淋巴结的切除，系统性的淋巴结切除手术是妇科肿瘤医师必须具备的基本功。近年来，随着腹腔镜技术在妇科手术领域的广泛应用，腹腔镜下腹膜后淋巴结切除手术受到很多妇科医师的喜爱。然而，腹膜后淋巴结切除手术是一项在重要血管表面操刀的高风险操作，稍有不慎，就可能引起血管损伤，甚至出现危及生命的大出血。因此，想成为一名在血管上翩翩起舞的医者，需要一定的腹膜后淋巴结切除的手术技巧及策略。
作者：刘畅教授
单位：兰州大学第一医院
腹膜后淋巴结切除主要包括盆腔淋巴结切除术、低位腹主动脉旁淋巴结切除术（肠系膜下动脉水平）以及高位腹主动脉旁淋巴结切除术（肾静脉水平）。
在进行腹主动脉旁淋巴结切除术时，最重要的就是充分暴露，可以通过丝线缝合腹膜悬吊的方式，充分暴露腹主动脉区域。这就好比搭帐篷，首先要撑好帐篷的顶，也就是十二指肠；其次是打好两条边，也就是双侧输尿管，这样就可以大大增加手术操作空间，减少损伤的机会。
行腹主动脉旁淋巴结切除时，最危险的区域在于下腔静脉表面，虽然这一块区域的淋巴结容易暴露，但是手术的关键在于游离腔静脉和淋巴结之间的间隙，因为腔静脉表面的淋巴结常有小血管直接汇入下腔静脉，一旦在游离的过程中出现撕扯或者凝闭不彻底，就会引起下腔静脉出血。对于小的静脉属支，可以选择电凝止血，对于稍大一些的损伤，不建议使用电器械止血，建议使用4-0或5-0血管缝合线进行8字缝合，缝合过程中一定要沉着冷静，避免因为慌乱造成进一步撕扯而引起不必要的大出血。所以说在处理下腔静脉前淋巴结时，一定要操作轻柔，做到“提而不撕、撕而不断“，减少钝性操作，以锐性游离间隙为主。
其次，在进行腹主动脉旁淋巴结清扫时，需要注意以下几个问题。
（1）左侧腰交感干神经节的处理。行主动脉左侧淋巴结切除时，由于淋巴结下方就是腰交感神经节，不仔细辨认往往会将腰交感神经节当成淋巴结一并切除，因此在此处手术时应更加仔细辨认，腰交感神经节更接近椎体，且前后有神经干相连。右侧腰交感神经节多位于腰大肌和下腔静脉之间，相对不容易暴露，因此损伤几率较小。
（2）腰动静脉的处理。在腹主动脉下方的腰椎侧面，通常会有3~5组腰动静脉，因此建议在清扫腹主动脉旁淋巴结时，超声刀不宜切太深，要小口慢走，否则容易损伤腰动静脉且止血困难。此处一旦出血，建议用双极电凝一次性止血到位，避免撕扯。
（3）肠系膜下动脉的处理。肠系膜下动脉是结肠供血的重要组成部分，除非周围存在转移增大淋巴结，切除困难，必要时可以切断，否则还是建议尽量保留，不常规切断。
相对腹主动脉区域，大家对盆腔的解剖更加熟悉一些，加之肠管干扰少，所以盆腔淋巴结的切除会相对容易。在实际操作过程中还要注意以下几个方面。首先，还是暴露，充分显露输尿管、髂内动脉及髂外动脉，是盆腔淋巴结切除的基础，明确界限，减少损伤。
其次，在行髂总淋巴结切除时，特别是髂总后方淋巴结切除时，需要分离腰大肌内髂血管间隙，此处需小心闭孔神经的损伤，同时注意髂腰静脉。一旦出血电凝止血时，很容易损伤后方的腰骶干神经，而腰骶干的损伤往往给患者带来严重的并发症，如下肢行走障碍、小腿肌肉萎缩等。
再次，最容易“大意失荆州”的地方就是髂外淋巴结的切除。此处是妇瘤医师在进行盆腔淋巴结切除时最为轻松的地方，但由于患者头低脚高位，髂外静脉多数处于静脉壁塌陷，因此在处理髂外血管内侧淋巴结时，更容易造成髂外静脉损伤。髂外静脉损伤时，由于此处血管暴露清晰，建议采取8字缝合止血。
最后是闭孔淋巴结的切除。随着我们对闭孔淋巴结的认识加深，了解到真正意义上的闭孔淋巴结是指闭孔神经后方闭孔血管周围的淋巴结，而其后方更是有臀上静脉、髂腰静脉等静脉属支构成的静脉网，此处血管变异较大，也就是既往所说的“狼窝”所在地。若损伤静脉网，则出血较汹涌，不易止血。建议采用双极电凝止血，止血时一定注意切勿损伤后方的腰骶干。
以上是本人进行腹腔镜下腹膜后淋巴结切除手术的一些心得体会，不足之处还望批评指正。新的一年即将到来，希望分享的手术经验能帮助大家在以后的工作中有所得，让我们在腹膜后淋巴结切除手术的路上越走越顺，越做越好。
刘畅教授
刘畅，兰州大学第一医院妇科主任，妇产科学教研室副主任，医学博士，主任医师，副教授，硕士生导师。甘肃省陇原创新创业人才；美国休斯顿德州儿童医院访问学者；甘肃省医学会妇科肿瘤学分会副主任委员；中国医师协会妇产科分会肿瘤学组委员；中国优生优育协会妇科肿瘤防治专业委员会常务委员；中国优生科学协会肿瘤生殖分会青年委员会副主任委员；中国医师协会医学机器人医师分会委员会委员；中国医师协会微无创专业委员会单孔与阴道腔镜手术专业委员；中国医师协会妇产科医师分会青年医师工作委员会委员；中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会青年委员；中国医师协会妇产科医师分会青年医师工作委员会委员；中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会青年委员；中华预防医学会生殖健康分会妇科肿瘤防治学组委员；世界华人妇产科医师协会；NOTES微创医学专业委员会委员；甘肃省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会委员等。主持甘肃省科技厅重点研发1项，省自然课题2项，兰州市人才创新创业项目1项，先后发表国家级论文7篇，SCI5篇，其中1区（Gynecologic Oncology）1篇。主编著作1部，参编《妇科经自然腔道内镜手术》、《妇产科手术加速康复外科的实践》等专著5部。
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