来源丨2021-Vol. 7 Newsletter from Hysteroscopy - Issue 1 P. 10-13
作者丨Alfonso Arias A. Centro Médico Docente La Trinidad, Caracas, 委内瑞拉
译者丨周凤琼
审校丨夏恩兰
单位丨首都医科大学附属复兴医院 宫腔镜中心
引文
粘膜下肌瘤与异常子宫出血（AUB）和不孕有关。因此，当考虑保守手术时，必须评估子宫肌瘤到浆膜的距离、子宫肌层的穿透程度、大小、子宫肌瘤的数量，以充分规划最佳的手术方法。
依据超声诊断评价，确定手术方式的“金标准”是在诊室通过经阴道宫腔镜直接观察。宫腔镜下子宫肌瘤切除术是切除粘膜下肌瘤的理想微创技术，现已证明能有效控制AUB症状，提高妊娠率。
粘膜下肌瘤的子宫肌层穿透程度与浆膜的距离，可以在门诊诊室进行处理，使其只需一次手术即可治疗，同时也可降低手术的费用及并发症。
粘膜下肌瘤的分型决定最佳的剔除方法
Wamsteker等（1993）发表了子宫肌瘤肌壁间的比例，与宫腔镜下子宫肌瘤切除手术成功率相关。当发现肌瘤向肌壁间扩展超过50%时，完全切除肌瘤的成功率会降低，从而导致二次手术增加，并发症的发生率也会变高。因此，他们提出了一种后来被欧洲胃肠内窥镜检查术学会（ESGE）采用的分类，将粘膜下肌瘤分为三种，0型肌瘤在子宫肌层内无穿透，完全位于宫腔内；1型肌瘤向子宫肌层扩展＜50%，2型肌瘤向子宫肌层扩展＞50%。
因此，在进行宫腔镜下子宫肌瘤切除术前，建议在诊室进行宫腔镜检查，重点评估穿透子宫壁的角度和子宫肌层内的部分，预测切除肌瘤的可行性和术中可能出现并发症的风险。夹角越小，壁间肌瘤成分越少，宫腔镜切除的可行性越高。
直到20年前，Wamsteker 2型肌瘤或穿透肌层＞50%的肌瘤，都属于宫腔镜下子宫肌瘤切除术的禁忌证，宫腔镜下子宫肌瘤切除术仅适用于占子宫肌层＜50%的粘膜下肌瘤，或0型或1型肌瘤。
目前，大多数作者认为，宫腔镜是粘膜下肌瘤的微创首选治疗，这取决于以下方面。
（1）肌壁间肌瘤的穿透程度；
（2）电切镜的电系统（单极或双极）；
（3）子宫肌瘤的大小、位置、数量；
（4）医生的经验。
医生的经验不应该仅仅是使用传统切除器切除子宫肌瘤，而是应掌握不同的附加技术，以此去改变子宫肌瘤的穿透程度，如cold Loop、Litta、OPPIuM术或非电器械预处理肌瘤术（OPENInM）。
促进肌瘤取出的门诊诊室技术
电外科的发展伴随着双极电切镜的发明、直径的减小，可以充分评估术前超声，测量子宫肌瘤距离浆膜层的距离及子宫肌瘤穿透子宫肌层的程度，特别是在术前采取使肌瘤突向宫腔的措施，在手术室采用Litta技术或在诊室采用OPPIuM术或OPENInM术。在不影响浆膜的前提下，保护宫腔和子宫壁的完整性，使切除粘膜下肌瘤的操作更易进行。
利用“手术室的电切镜”将壁间肌瘤成分突向腔内，以便切除，推荐几种手术方法，按时间顺序如下。
（1）Litta在2003年提出了在手术室里实施“toto剔除术”，使用26 Fr电切镜，12°光学内窥镜和Collins单极直环，在肌瘤基底部周围作椭圆形切口，插入子宫壁的水平处且围绕肌瘤，直到接近界面（假包膜），破坏子宫肌瘤与子宫肌层的粘连，通过周围肌层施加的压力迫使肌瘤分离，进入已经松解的裂隙，实现术中子宫肌瘤的壁间部分突出。Litta技术是基于子宫壁的一个动态解剖结构，肌瘤的生长挤压并拉伸相邻的肌细胞，但不会破坏它们，保留它们的收缩能力，允许肌瘤通过释放张力而被排出。
（2）Bettocchi S, Di Spiezio A在2009年提出，在“手术室的电切镜下”进行最终术前的4周或更长时间，在门诊诊室实施OPPIuM技术。包括切开子宫肌瘤的基底部，以促进肌瘤尽早突出。用双极电极覆盖在肌瘤的假包膜上做小切口，以便在接下来的月经周期中使肌瘤更易突入腔内。手术失败的病例只发生在肌瘤>＞40 mm的情况下，2型肌瘤转化为1型或0型肌瘤的手术成功率为93.2%。
（3）从2011年开始，我们就提出了在诊室使用剪刀和抓钳进行同样的技术，在子宫肌瘤剔除术前使用非电器械预处理肌瘤 (OPENInM），在手术室进行最终的术前预处理，改变肌瘤的分型，实现与诊室使用的OPPIuM技术或手术室使用的Litta技术相同的作用，由于使用的是“非电”设备，同时减少了手术时间、液体超负荷、子宫穿孔等风险的并发症。
（4）Haimovich等提出了另一种不同的Bettocchi方法，分2个阶段行子宫肌瘤切除术，目前两种方法均在门诊诊室进行，不在手术室，没有麻醉及电切镜。同时由二极管激光进行第二步的最终切割。Haimovich建议将肌瘤留在宫腔内自然排出，据2个月内的报道显示，100%的病例可从宫腔内自然排出。
子宫肌瘤剔除术前使用非电器械或OPENInM预处理肌瘤
可在门诊诊室进行的手术特点：
（1）子宫的感觉神经支配主要位于子宫肌层，未达到子宫内膜和纤维组织，因此，绝大多数的手术可以在诊室没有麻醉的情况下进行；
（2）既安全又便宜，减少了肌瘤的穿透，增加了电切镜一次性完全切除肌瘤的机会；
（3）完全用机械设备来完成。
在门诊宫腔镜检查评估的同一天，进行盆腔超声检查评估子宫肌瘤的大小、肌瘤穿透肌层的角度，特别是肌瘤到浆膜层的距离，最后评估肌瘤穿透子宫肌层的深度。
通过Bettocchi 5经阴道内镜进行门诊宫腔镜检查，用精尖剪刀切开子宫肌层，勾勒出子宫肌瘤的轮廓，直至进入肌瘤的子宫肌层边界，以便于肌瘤突出和部分去核，改变初始分型。图3显示了OPENInM手术的开始，观察箭头突出显示的后壁穿透的夹角。这个手术是在门诊诊室里操作的，故无需进行麻醉。
我们使用Storz Endomat自动泵，压力为70 mmHg，流量为400 ml/min。不使用米索前列醇进行预处理，因为它会导致患者术前疼痛、生殖器出血过度和不可控的宫颈扩张，妨碍宫腔的充分扩张。
当患者在手术室等待手术时，部分包膜切开促使周围的子宫肌层自发收缩，使壁间部分突向宫腔，因此，不能使用电切镜完全切除的子宫肌瘤，可暂缓切除，在几周后进行一次切除，且风险更小。
在另一个病例（图4）中，2型肌瘤最初基底部的红线如图所示，在OPENInM手术后21天时，肌瘤突出4 mm， 经过一次月经后，术后45天时肌瘤突出8 mm。同时，它按比例远离浆膜，使其更容易在手术室电切镜下进行最终切除，且风险更小。
总而言之，对于以往是禁忌证的宫腔镜下子宫肌瘤切除术病例，OPPIuM 术和OPENInM术均可减少肌瘤的壁间部分，使其远离浆膜，缩短手术时间，预防并发症。
重点强调的是:
（1） OPPIuM要求门诊诊室配备双极电极；
（2） OPENInM建议在门诊诊室进行相同的部分摘除手术，但需使用“非电”器械设备；
（3）最终手术前可以在门诊诊室重复进行OPENInM术式。
在手术室，我们开始使用阴道内镜技术进行宫腔镜检查，来验证肌瘤分型的改变和肌瘤的新特征。若还未突向宫腔，建议手术的第一步使用Litta技术，使其完成肌瘤突出。
所有宫腔镜下的子宫肌瘤切除术均是在腰麻或硬膜外麻醉下进行，因为在干预的过程中，需要与患者保持密切的沟通，特别需要关注患者呼吸系统的症状，如咳嗽或呼吸短促，因为这些症状可能代表着液体超负荷的开始。
Di Spiezio A、Mazon I、Bettocchi S在2008年和2018年全球宫腔镜大会上的子宫肌瘤切除术共识推荐，对于单个＜15 mm的0型子宫肌瘤建议在门诊诊室进行，使用双极电极或Autocon 400 Storz电极；当肌瘤＞15 mm时，建议使用电切镜；肌瘤＞40 mm时，增加了液体超负荷和肌瘤不能完全切除的风险，导致需要再次手术的风险也会随之增加，降低了一次手术的成功率。
