2022年终手术盘点丨赵喜娃教授：妇科恶性肿瘤腹主动脉旁淋巴结切除术之经验分享

腹主动脉旁淋巴结相关解剖

图1 腹膜后淋巴结引流解剖

图2 腹腔内血管解剖

图3、4 手术解剖图（点击图片可放大查看）

切除区域及手术要点

下至两侧髂总动脉中段，上至肠系膜下动脉或肾血管水平，两侧外界至腰大肌表面，切除腹主动脉和下腔静脉表面及两侧的淋巴脂肪组织。

图５ 腹主动脉旁淋巴结切除中主要解剖结构（路标）（点击图片可放大查看）

（3）画出界限：

腹主动脉旁淋巴结切除上界达肾血管（低位为肠系膜下动脉）；下界淋巴结与两侧髂总淋巴结相连接，即髂总动脉中段；两侧外界及底界为腰大肌表面，仔细识别可见明确的淋巴脂肪边界。

（4）系统切除：

腹主动脉旁淋巴结切除方式可分为顺行切除和逆行切除，依据术者操作习惯进行选择。进行淋巴结系统切除过程中应注意沿血管壁与血管鞘之间的间隙行进，使用超声刀锐性整块切除淋巴结及脂肪组织，切除过程中缓慢安静切除，避免挑拨、撕拉动作。

注意事项

1、沿右髂总动脉和腹主动脉逆行打开腹膜，跨越输尿管时注意超声刀工作面对输尿管的热损伤。切开腹膜时适当提起避免损伤肠系膜下动脉起始部，再往上打开腹膜时，会遇到十二指肠的遮挡，需要切断部分Treitz韧带，此处特别要注意识别肠系膜下静脉，避免误认为是左卵巢静脉而将其损伤。暴露高位腹主动脉时可以让助手牵拉已经切开的腹膜缘，起到暴露术野并阻挡小肠的目的。同时，可以让助手上挑十二指肠水平部以暴露肾静脉，但需要动作轻柔，避免尖头器械长时间上挑十二指肠，以免损伤。

2、因多数妇科肿瘤术者站位于患者左侧，故分离腹主动脉右侧淋巴结边界较为容易。在分离过程中一定走在正常疏松的间隙，期间需要处理的只有右卵巢动静脉，偶尔可遇到变异的右肾下极动脉，注意识别保留。

3、腹主动脉左侧淋巴结边界因为术者站位及肠系膜下动脉的干扰，分离起来相对困难，但找对间隙其实也并不难。术中注意以下几点。

① 沿左髂总动脉打开腹膜达乙状结肠动脉弓及左侧输尿管，然后将其向左侧推开，就非常容易分离出低位腹主动脉旁淋巴结的侧界。

② 沿肠系膜下动脉充分游离其至少达左结肠动脉，此步容易被术者忽略，也是导致左侧高位腹主动脉旁淋巴结切除困难的主要因素。游离肠系膜下动脉后，切勿暴力推拉此动脉，否则一旦从根部断开，由于腹主动脉内压力较高，局部喷血导致很难有效止血。

③ 也有术者为便于手术操作，选择性将肠系膜下动脉主干离断，通常并不会导致远端结肠缺血等不良后果，但这种处理通常是没有必要的，当术者误伤肠系膜下动脉或肿大转移淋巴结导致手术困难时可选择性离断肠系膜下动脉。

④ 左侧高位腹主动脉旁淋巴结与左肾周脂肪囊间存在一个疏松的间隙，而左卵巢静脉经过这个间隙汇入左肾静脉。因此，沿着左卵巢静脉可以很好地分离出左侧高位腹主动脉旁淋巴结的边界，也可以容易地找到高位腹主动脉旁淋巴结切除的上界—左肾静脉。

4、高位腹主动脉旁淋巴结切除的一个困难是小肠的干扰，因此术者应该将其阻挡在上腹部的术野之外。具体的方法包括良好的术前肠道准备、术中放置胃肠减压管、适时“过度”头低臀高位、利用纱布或器械阻挡小肠、利用缝线将肠系膜的腹膜缘向上向两侧吊起，形成一个开阔敞亮的手术视野。

5、高位腹主动脉旁淋巴结上界的暴露，即肾静脉的显露。如果已经做好术野的暴露，沿着腹主动脉逆行分离，很容易就可暴露出左肾静脉，向左侧再向下可以游离出左卵巢静脉，向右跨过下腔静脉则可以暴露出右肾静脉。通常肾动脉位于肾静脉的后上方，不容易看到，但当发生血管变异或受淋巴结肿大干扰时，要注意避免损伤肾动脉。

6、腹主动脉旁淋巴结上界处为乳糜池或膨大淋巴管所在之处，切断时最好将其夹闭，避免术后发生乳糜漏。乳糜池多分布于腹主动脉与下腔静脉之间，多数位于左肾静脉水平，但乳糜池位置并非固定，形态也并不一样，有时仅表现为膨大的淋巴管。因此，在切除此处腹主动脉淋巴结时注意夹闭这些膨大的淋巴管。

7、腹主动脉旁淋巴结的切除方式主要分为顺行切除和逆行切除，各有利弊。顺行切除时术者多站在患者左侧，需要将镜头横过来近乎直上直下的摆放，对持镜医生的体力有一定考验。术者在切除腹主动脉左侧淋巴结时，因角度问题相对困难；但从上向下操作，损伤血管的机会减少，而且可以较好地做到淋巴结整块切除。逆行切除时往往需要在肚脐下方再放置一个Trocar，术者站立于患者两腿之间或者右侧，因为操作角度改变，困难的左侧腹主动脉旁淋巴结切除变得较为容易；但逆行切除容易将小静脉撕拉造成出血，术中应该注意识别，轻柔操作。

8、在切除腹主动脉两侧淋巴结时，要注意识别两侧的腰动静脉及腰升静脉，超声刀不宜切得太深，特别是在手术界限不清楚时。一旦发生出血，静脉可能会发生回缩，将会大大增加手术困难及损伤的机会。但腰静脉及腰升静脉的损伤一般可以通过电凝来处理，除非损伤处距离下腔静脉主干较近，可以选择物理夹或者缝合的方式。

9、起源于胸11至腰2的交感神经，于腹主动脉前方交织成上腹下神经丛，在行腹主动脉旁淋巴结切除术中尽量将其保留。另外，在腹主动脉两侧存在纵向连接的腰交感干神经节，右侧由于位于下腔静脉后方不容易被损伤，而左侧常常被术者看成淋巴结一并切除，术中应该仔细识别，予以保留。

10、下腔静脉表面经常有从其表面淋巴结汇入的小静脉，在切除淋巴结时如过度撕拉或者未切断就撕拉，容易导致下腔静脉损伤出血。因此，在切除下腔静脉表面淋巴结时，要找对正常组织间隙，仔细识别其表面汇入的小静脉，“原位”提拉淋巴脂肪组织，利用超声刀将其轻柔安静切断。一旦出现损伤后静脉出血，要保持头脑冷静，腿不软手不抖，将出血点先行轻柔压迫暂时性控制出血，然后充分暴露术野，冲吸出血点周围血水，评估出血部位以及严重程度。

如果是小的静脉属支出血，多采用压迫或精准电凝的方式；如稍大的损伤出血，建议采用缝合的方式，切勿过度电凝以免造成更大的静脉损伤。缝合时要设计好、出入针均要精准，勿要缝合过多或将前后壁缝合在一起，从而造成血管远端形成静脉血栓。缝合最好一次止血成功，如还有出血可再次缝合，但最好不要缝合后认为不理想而拆线再缝，可能会对静脉壁造成更大、不可挽回的损伤。如果评估自己无法完成腹腔镜下血管修补，换个有修补经验的术者或者开腹修补都未尝不是好办法。

11、腹膜后大血管时有变异，术者应该术前仔细阅读影像片子，做到心里有数；术中形成良好的操作习惯，遇到可疑的血管不要轻易、想当然地电凝离断，要看清楚了再做处理。对于稍大血管的处理一定要慎重，所谓“小心驶得万年船”。

专家简介

 赵喜娃 教授