在余音绕梁的咳嗽声中，开始了我对2022年的手术盘点——子宫肌瘤剔除术。作为育龄期女性最常见的生殖系统良性肿瘤，子宫肌瘤（uterine myoma）临床上发病率约20%~50%，可引起一系列的临床表现，例如经量过多、经期延长、下腹坠胀、腰背酸疼、压迫症状、不孕或流产等。
2000年后报纸杂志的医疗健康板块，经常会有关于子宫肌瘤剔除相关的报道，术中剔除肌瘤数量不超过100个，就无法体现手术难度，称不上“妙手回春”。后来，美国出现了关于肌瘤粉碎的是是非非，但那时候的影响，远不及宫颈癌腹腔镜手术报道造成的“灭绝”。其实，对于子宫肌瘤的治疗，应根据患者个体情况及肌瘤情况进行全面考虑。常见的治疗方法包括手术治疗之子宫肌瘤切除术和子宫切除术，无创治疗之高强度超声聚焦消融（HIFU）、微波消融和经导管子宫动脉栓塞术；而手术路径则包括经腹、经阴道和宫腔镜手术，其中经腹手术中的腔镜微创手术已成为重要的术式。
如果选择手术治疗，如何把握手术的适应证至关重要。《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》指出，子宫肌瘤手术指征包括（1）子宫肌瘤合并月经过多或异常出血甚至导致贫血；或压迫泌尿系统、消化系统、神经系统等出现相关症状，经药物治疗无效；（2）子宫肌瘤合并不孕；（3）子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径≥4 cm，则建议剔除；（4）绝经后未行激素补充治疗但肌瘤仍生长。但是在临床工作中，手术适应证并非一成不变，这与术者的手术经验及技巧密切相关。当肌瘤数量增多或直径过大时，会增加手术难度，可能导致术中出血量和各种并发症的增多。术者应根据自身技术水平及医院设备现状，合理选择适应证，避免出现严重并发症。
我们发起了一个全国范围的问卷调查，针对子宫肌瘤剔除的手术方式及术中操作的个人体会进行调查，得到了全国34个省级行政区共计155名妇科医师的响应，在此对各位的积极参与致以真诚的感谢。
相对于多孔腹腔镜、开腹、经阴单孔腹腔镜及阴式手术，有70.97%（110/155）妇科医生倾向于首选经脐单孔腹腔镜手术，这让我高兴的同时多少还是有些意外的。开腹子宫肌瘤剥除术作为最基本的术式，因适应证最为广泛，堪称肌瘤手术界鼻祖。从微创角度及加速康复理念出发，腹腔镜下子宫肌瘤剥除术也是非常实用的方式。从多孔腹腔镜到如今的单孔腹腔镜，手术切口越来越少，创伤越来越小，也越来越美观。腹腔镜操作也可将肌瘤组织有效剥除，且腹腔镜手术具有创伤小、术中盆腔视野更清晰、术后恢复快、疼痛轻等优势，利于患者早期康复。
无论采用哪种路径进行子宫肌瘤剥除术，术前系统的评估是必不可少的。需要排除宫颈病变，建议完善宫颈HPV+TCT检查；排除子宫内膜病变，有异常出血者，建议行宫腔镜检查，必要时诊刮，进行病理检查以排除子宫内膜的病变；排除肌瘤恶性变，生长速度较快、超声检查提示单个肌瘤体积较大、回声不均质、异常血流信号者建议完善盆腔MRI，术中进行快速病理检查；评估再次妊娠的风险和时间；充分的沟通和知情同意，尤其是恶性变的风险、使用肌瘤旋切器引起肿瘤播散的风险、复发及残留的风险、再次妊娠发生子宫破裂的风险。
充足的术前准备是手术成功的关键，术前常规备血，必要时准备自体血回输使广大妇科医师未雨绸缪；术中合理采用促宫缩药物更是有备无患，必要时阻断子宫动脉。根据我们的问卷调查，88.39%（133/155）的妇科医师术中常规使用垂体后叶素宫体注射以减少出血，6.45%（10/155）的妇科医师倾向使用缩宫素。缩宫素及垂体后叶素均具有促进子宫收缩的作用，其中垂体后叶素具有较强的收缩血管及子宫平滑肌作用，用穿刺针多点注入子宫肌瘤周围假包膜层，既可水压分离，可迅速引起血管收缩，导致肌瘤变白，形成暂时的血供减少区，减少术中出血，视野好，暴露清楚，缩短手术时间，但可能引起血压升高，使用时要注意适应证。
子宫肌瘤剔除手术步骤包括切开子宫肌层、剔除肌瘤、缝合切口、取出肌瘤四步。由于单孔腹腔镜独特的操作入路，子宫切口的选择对于手术操作难易程度及手术时间息息相关。通常选择子宫纵行切口（73.55%，114/155），这样更便于肌瘤剥除术后的缝合；术中需探查肌瘤数目、大小、位置，适当根据肌瘤位置选择切口方式也不失为一种上策（6.45%，10/155）。单极电钩在肌瘤最突出的表面迅速切开肌层和包膜，直达瘤体，因单极电钩可以边凝边切，速度较快，止血效果好，相较于超声刀等凝切工具更受临床医生喜欢（85.81% vs. 14.19%）。当瘤体较大、包膜较厚时，可适当修剪部分包膜，避免修剪子宫平滑肌，减少术中出血。
缝合技术是单孔腹腔镜下子宫肌瘤剥除术成功的关键因素，常用的缝合方法包括棒球缝合、连续缝合、间断缝合、“8”字缝合、U型缝合等。其中棒球缝合法在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中应用的最早文献报道在2003年。它采用由内向外走针，每一针从瘤腔内进针，向浆膜层出针，可以直接“兜底缝合”，避免遗留死腔，同时直接包埋浆膜层，拉紧缝线后外观形似棒球而得名。此法可以通过两侧平滑肌组织压迫挤压止血，防止肌层撕裂及进针处渗血等现象，颇受临床医生青睐（73.55%，114/155）。
缝合时可选择薇乔可吸收缝线、螺旋倒刺线及鱼骨倒刺线。鱼骨倒刺线上面带着对称排列的钝性倒刺，尾端有一个fixation tab，不需要打结，且始终维持缝合组织的张力，防止组织滑动，避免持续提拉缝线。边缝合边拉紧，可以明显缩短手术时间，减少出血量。
电动旋切器将肌瘤切成条状取出，是传统腹腔镜肌瘤取出最常用的方法。随着《实施腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术的中国专家共识》提出，术中“无瘤原则”、“无瘤技术”成为腹腔镜下子宫肌瘤剥除术防范肿瘤播散的关键，使得该术式兼顾了微创和无瘤原则。只有在密闭环境中实施分碎术，才能使腹腔镜下子宫肌瘤分碎术达到无瘤原则的要求，应用密闭式分碎袋进行分碎术成为无瘤技术最关键的方法。密闭式分碎袋的应用可能会增加手术操作时间，选择单孔腹腔镜不失为一种便捷安全的术式。被剥除的子宫肌瘤可装入取物袋中以“削苹果”的旋切方式经脐孔取出，既实现了无瘤原则，也满足了患者对美观的要求，是经腹子宫肌瘤手术治疗的优选方案。
小 结
理念是道，技术是术，道无术不行，术无道不远。虽然我们一直希望广大女性能够避免中招，远离子宫肌瘤带来的痛苦，但是对于那些已经患有子宫肌瘤的患者，妇科医生有着给予她们最合适医疗服务的责任，我们可以选择单孔腹腔镜让她做“美羊羊”，不变成“丑羊羊”，把患者当做亲人，对她的痛苦感同身受。最后，希望本次分享能够按摩大家的呼吸道肌群，充电完毕以后，大家继续踔厉前行，勇往直前！
专家简介
杨立 教授
主任医师、副教授、硕士生导师，郑州大学第三附属医院妇二病区主任，郑州市子宫内膜疾病防治重点实验室主任。哈佛大学附属麻省总医院访问学者。
社会任职：中国医师协会微无创专委会生育力保护学组秘书；河南省妇幼保健协会基层妇科专委会主任委员；河南省妇幼保健协会妇幼微创专委会主任委员；河南省预防医学会妇科疾病预防与控制专委会副主任委员；河南省妇幼保健协会生殖外科与宫腔输卵管疾病专委会副主任委员；河南省医学会妇产科专委会常务委员、经自然腔道学组副组长；河南省医师协会妇产科专委会子宫内膜异位症学组副组长河南省医学会微创外科专委会常务委员；河南省医学会妇科肿瘤专委会委员。
科研方向及获奖情况：从事妇科内镜和肿瘤的临床、科研工作，参与多项科研课题的研究工作，其中包括国家级项目1项、省级项目13项、市级项目1项，曾获得全国妇幼健康科学技术一等奖、河南省科技进步一等奖，先后获河南省青年岗位能手、省中青年卫生健康科技创新领军人才、校青年骨干教师等称号。
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