前哨淋巴结（SLN）是恶性肿瘤淋巴结转移的第一站，可以反映肿瘤转移状况。随着前哨淋巴结示踪技术在妇瘤肿瘤手术中的应用逐渐增多，大家对这项技术的讨论和关注也越来越多。近日，妇产科在线特别邀请到首都医科大学附属北京妇产医院苗劲蔚教授，分享前哨淋巴结示踪技术在子宫内膜癌诊疗中的应用进展。
妇产科在线：请您谈谈前哨淋巴结示踪技术的发展历程以及在妇科肿瘤疾病诊疗中的应用情况。
子宫内膜癌的发病率逐年上升，在一些发达国家和地区已取代宫颈癌，成为妇科发病率最高的生殖系统恶性肿瘤。子宫内膜癌的特点总体来说，恶性程度偏低，远处转移概率不高，而且在疾病发生早期容易被发现。
历经一个多世纪的发展，子宫内膜癌的治疗也发生了改变，开始曾经依赖放疗，后来开始施行病理分期性手术。手术方面包括全子宫、双侧卵巢和输卵管切除，还有盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫。随着手术技术的发展，尤其是本世纪初腹腔镜手术的全面推进，腹腔镜下的分期手术成为子宫内膜癌治疗的“金标准”，这是目前学术界公认的观点。
系统性切除子宫内膜癌患者的盆腔和腹主动脉旁淋巴结，表面上看手术很彻底，但是深入思考会发现淋巴结的转移率并不是很高，而且手术风险大，医生学习曲线比较长，并发症也比较常见，这些问题促使医生开始思考是否需要切除淋巴结。随着诊疗技术的发展，大家发现了子宫内膜癌的一些高危因素，有些患者具有高危因素，淋巴结转移风险高，称之为高危型子宫内膜癌。没有高危因素的子宫内膜癌，称之为低危型子宫内膜癌，目前认为低危型子宫内膜癌患者不一定要系统性切除盆腔及腹主动脉旁淋巴结。
那么前哨淋巴结示踪和检测技术逐渐应用于子宫内膜癌，前哨淋巴结淋巴结示踪技术最初用于乳腺癌的诊疗，用美蓝作为示踪剂，它像蓝墨水一样，对人体无害，通过观察美蓝在组织内的显影来评估淋巴结可能存在的转移。美蓝的缺点是它会渲染整个手术视野，给手术带来一定困难，而且还会有不显影的情况。淋巴结示踪也曾采用放射核素作为示踪剂，但放射核素对患者和对医生都有危害，现在已不常用。
随着计算机技术以及荧光技术的发展，本世纪初医学界对荧光示踪技术展开探索，典型的示踪剂是吲哚菁绿，它是一种很常见的药物，在肝脏、肾脏等各种造影中有应用。将它注射到癌灶附近，它就会沿着癌灶可能要蔓延的路线上行，可以在腹腔镜下捕捉到它的动态。腹腔镜有两种模块，一种是自然光、不显影，不影响术野；还有一种模块是荧光模块，在荧光模块下可以看见吲哚菁绿的标记位置。示踪剂到达的第一站淋巴结称之为前哨淋巴结。如果前哨淋巴结有转移，需要清除所有的淋巴结。如果前哨淋巴结没有转移，不用清除所有的淋巴结，这样手术操作也会相对简单。在低危型子宫内膜癌患者的诊疗过程中切除前哨淋巴结进行病理检查，根据病理检查结果进行处理，如此患者损伤小，花费低，而且并发症也会少得多，治疗更加精准和科学。高危型子宫内膜癌容易发生转移，目前也在探索要不要切除前哨淋巴结，前哨淋巴结是否能代表所有的淋巴结是否转移？因为高危型子宫内膜癌恶性度高，可以跨越性的转移或者远处转移，目前还在等待多中心的数据给予答案。
本人在这次会议中演示了一例低危型子宫内膜癌患者的手术治疗，只切除了前哨淋巴结。荧光示踪剂可以标记所有的淋巴结，在荧光示踪剂的指引下切除各个淋巴结，不用盲目地大范围手术。荧光示踪剂的另外一个优点是可以减少手术并发症。荧光示踪下可以清楚地看到标记的淋巴管，然后用外科器械处理淋巴管，争取最大限度地避免淋巴囊肿、感染以及淋巴液漏等并发症。
荧光示踪技术不仅用于子宫内膜癌诊疗，还在宫颈癌诊疗中广泛应用，包括早期宫颈癌。但一些学术的细节问题，包括癌栓的堵塞、解剖关系的识别等，一些复杂手术层面上的问题仍需要注意。
妇产科在线：您和您的团队在前哨淋巴结示踪技术方面做了哪些探索工作？
本院妇科肿瘤学科从2012年就开始研究和尝试做子宫内膜癌前哨淋巴结切除，2016年获得了北京市医管中心的首发专项基金，团队对示踪剂的注射部位（宫颈注射、病灶周围注射、宫角注射、宫体注射）进行了探索，初步认为宫颈注射是最简单方便、显影率高的一种方法。虽然在癌灶周围注射可能会更符合癌转移的模式，但单中心的数据显示宫颈注射和宫腔镜下病灶旁注射的显影率相当，而且宫腔镜下注射操作比较复杂，还可能有造影剂外露的情况发生。至于宫体注射和宫角注射，首先它不是癌症完全转移的路径，其次它会造成造影剂的外露，增加了手术难度。所以和国内外指南一样，本中心采用宫颈注射。
截止目前，本院已经完成近700例子宫内膜癌前哨淋巴结切除手术，不仅是前哨淋巴结，在晚期子宫内膜癌的淋巴结示踪技术方面也做了很多探索，积累了一定的经验，希望和业内同仁一起交流学习。
妇产科在线：前哨淋巴结示踪技术用于子宫内膜癌诊疗，在操作时有哪些注意事项，在注射时有哪些技巧？
首先，需要掌握好注射剂量和技巧。注射的技巧需要摸索，也许每个人都不一样。本中心按照NCCN指南和我国专家共识，在3点和9点位置，分为浅层和深层两次注射。注射的过程中一定要注意回抽，尽量不要有入血，避免干扰图像鉴别。
其次要有耐心。一定要让淋巴结处于视野内，观察荧光示踪剂缓慢移动，根据示踪剂锁定前哨淋巴结。对于体型较瘦的患者，一般不切除后腹膜，避免切断淋巴管，影响荧光示踪剂显影。对于肥胖女性，不打开腹膜可能会比较难鉴别，在打开腹膜时要注意动作轻柔，避免损伤淋巴管。
除此之外，解剖非常关键。要做到心中有解剖，要掌握各个组织和器官的位置。妇科肿瘤手术不能一蹴而就，需要有系统的培训过程，在学习的过程中要深入地体会解剖以及手术原理。解剖中要注意腔静脉的位置和腹主动脉之间的关系，不是有显影的地方就要切除，有时候肠管、静脉也会显影，所以手术中一定要小心操作。示踪剂开始注入时，远观腔静脉或髂总静脉也可能有显影，这些都需要注意。
专家简介
首都医科大学附属北京妇产医院苗劲蔚教授
医学博士、主任医师、教授、博士研究生导师，美国内华达大学医学院妇科癌症中心访问学者，首都医科大学附属北京妇产医院副院长，首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科学科带头人，首都医科大学妇产医学系副主任。
中华医学会妇科肿瘤分会委员、北京医学会妇科肿瘤专业委员会常委、北京医学会妇科内镜专业委员会常委、北京医学会肿瘤分会委员。
曾获国家全额奖学金资助留学美国，专修妇科恶性肿瘤微创技术及综合诊疗。
专业特长：以恶性肿瘤为主的复杂疑难妇科疾病的诊断、手术、综合治疗。
承担国家自然科学基金、北京市自然科学基金、首发专项等多项科研项目。
SCI杂志收录文章20余篇，培养博士、硕士研究生多名。
