2022年终手术盘点丨邹冬玲教授：宫颈癌淋巴结转移研究进展及手术切除技巧

原创邹冬玲雷翠蓉妇产科在线

年终盘点

2020年，全球共有604,127例新发宫颈癌^[1]，随着疫苗的应用及宫颈癌筛查的普及，中晚期宫颈癌的比例有所降低，但仍有相当数量的局部晚期宫颈癌（locally advanced cervical cancer，LACC）IB3, IIA2, IIB, III, IVA被检出，尤其是在中国^[1-3]。2018年国际妇产科联盟（FIGO）对宫颈癌^[4]分期系统进行了修订并定义了新的分型（IIIC1r, IIIC2r, IIIC1p, IIIC2p），明确了淋巴结转移作为主要预后因素的重要性。岁末年初，妇产科在线特邀重庆大学附属肿瘤医院邹冬玲教授为大家分享宫颈癌淋巴结转移研究进展及手术切除技巧。

宫颈癌淋巴结转移研究进展

LACC患者的治疗主要是同步放化疗，淋巴结状态尤其是腹主动脉旁淋巴结状态决定着放疗野的设定。Uterus-11^[5]是一项针对局部晚期宫颈癌国际多中心前瞻性随机对照研究，按1:1的比例随机分配到手术分期组（试验组）或临床分期组（对照组），随后进行以铂类为基础的放化疗，中位随访90个月（范围1~123个月）后，对于FIGO IIb期患者，手术分期组在无病生存率方面优于临床分期组（HR=0.51，95%CI 0.30~0.86，P=0.011）。在事后分析中，手术分期与更好的癌症特异性生存率相关（HR=0.61，95%CI 0.40~0.93，P=0.020）。对于LACC淋巴结状态的确定，欧洲指南提供了通过主动脉旁淋巴结切除术组织学或影像学检查的选择，影像方法主要是通过磁共振成像（MRI）和/或正电子发射断层扫描（PET-CT）^[6]。

准确了解主动脉旁淋巴结受累情况非常重要，因为这决定了扩大照射野放疗(EFRT)^[6]的治疗方案。因此，欧洲妇科肿瘤学会（European Society of Gynecological Oncology，ESGO）^[7]、美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）^[8]和西班牙肿瘤学会（Spanish Oncology）^[9]最新临床指南建议，LACC患者在放化疗和近距离治疗前，至少应在IMA前进行主动脉旁淋巴结清扫，以进行手术分期。只有NCCN指南^[8]提示头侧解剖范围可以根据临床和影像学检查结果进行适当调整。

宫颈癌淋巴结转移途径

及分期手术切除范围

对于LACC手术分期，首先应清楚宫颈癌淋巴结转移途径及分期手术切除范围。宫颈癌淋巴结转移绝大多数是渐进性的，首先经过宫旁淋巴结→闭孔及髂内外淋巴结→髂总及骶前淋巴结→腹主动脉旁淋巴结→再向上经纵隔到锁骨上及远处转移，如图1所示。

图1. 宫颈癌淋巴结转移示意图。

2008年，Querleu和Morrow将淋巴结清扫术分为3种类型：诊断性（包括随机抽样或前哨技术）、系统性和减瘤性^[10]。对于宫颈癌手术分期的淋巴结切除范围指南推荐的是肠系膜下腹主动脉旁淋巴结系统性切除，切除范围如图2所示，头侧界限为肠系膜下动脉，足侧为两侧髂总动脉中段，右侧外界为右侧腰大肌，左侧外界为左侧输尿管内侧，底界为下腔静脉和腹主动脉表面及侧面。鉴于LACC患者需要同步放化疗，避免放疗时间延长，建议微创手术，腹腔镜及机器人手术均可选择。手术入路可选择腹膜内及腹膜外途径，手术近期并发症及远期并发症两种入路无明显差异^[11,12]，可根据自己擅长的入路及方式选择。手术原则主要是强调整块切除及无瘤原则。

图2. LACC分期淋巴结切除范围。

宫颈癌分期手术淋巴结切除技巧

以腹腔内入路为例，通常是先上翻肠管，沿着右侧髂外向上找到髂总动脉，自右侧髂总动脉向上打开表面腹膜，注意远离右侧输尿管，然后沿着髂总动脉向上找到腹主动脉，打开腹膜，在腹主分叉上方3~4 cm处找到肠系膜下动脉；上界限确定后，再沿着腹主动脉左侧向足侧打开腹膜，直至左侧髂总中段，找到左侧输尿管，并确定切除淋巴结的左侧及下侧界限；然后再由助手牵拉右侧腹膜并外翻，暴露下腔静脉及右侧输尿管，并确定右侧界限。确定好淋巴结切除边界后，用超声刀或者电剪小步快进整块切除下腔静脉表面、腹主动脉表面、侧面、后方及中间淋巴结。

操作过程中注意事项：（1）首先确定边界，暴露操作区域；（2）小步快进，整块切除；（3）动作轻柔，切忌暴力撕扯；（4）点凝止血，避免大面积凝烫；（5）夹闭或者凝闭淋巴管；（6）保持术野清晰，避免胡乱钳夹；（7）保留神经束支、血管分支、粗大淋巴管；（8）解剖与无瘤贯穿始终。

盆腔淋巴结的切除

目前对于2018新分期的IIIC1r患者分期手术，盆腔淋巴结是否切除意见不统一。反对的可能原因如下：（1）盆腔淋巴结位于放疗野，随着影像与放疗技术的进步，精准放疗的实施，大多数病例能通过放疗治愈；（2）盆腔淋巴结切除可能会延长手术时间、增加淋巴囊肿、淋巴水肿等手术并发症，可能会影响生活质量。Rowland^[13]报道不能完全切除淋巴结的原因可能是淋巴结累及血管（37.5%）、浸润骨（19%）、神经侵犯（12.5%）和肠系膜上动脉以上的淋巴结（6%）。

支持的可能原因如下：（1）放疗的低反应性及危及器官的剂量限制是部分患者盆腹腔淋巴结治疗失败的主要原因，手术切除淋巴结不仅能准确分期指导后续精准放疗设野，也能减轻瘤负荷，降低放疗副反应；（2）淋巴结状态是影响LACC预后的最主要因素，准确了解淋巴结状态有助于预测患者预后及随访。

2022年3月，Cancer^[14]发表了一项多中心研究，表明LACC患者行腹腔镜下腹主动脉淋巴结分期术同时行盆腔淋巴结减瘤术是可行的，不增加术中及术后并发症，不延迟CRT的开始时间。是否行盆腔淋巴结切除术，还需要综合考虑。

对于较大盆腔淋巴结的切除主要原则依然是整块切除无瘤原则，理想状态是“no touch”切除，但肿大淋巴结常侵犯周围血管、神经、输尿管及其被膜，手术难度大^[13]。为此本团队改良了此方法，采用无夹持整块切除方法。

其手术技巧：

① 切除肿大淋巴结时，秉承“easy first”原则，选择由简至难的步骤，先从容易切除的无肿瘤浸润侧或者疏松部位开始，逐步推进。

② 操作过程中保持适当张力，利于分离肿大淋巴结。可牵拉肿大淋巴结周围疏松脂肪及结缔组织，必要时可适当提拉附近血管、神经。若遇血管鞘受侵，根据淋巴结部位暴露方向，主刀或助手可借用吸引器或者肠嵌单叶向相反方向推拉肿大淋巴结，同时可适度推提血管，给予相反方向张力，暴露肿大淋巴结与血管关系。整个过程切勿夹持淋巴结，避免淋巴结“爆浆”导致肿瘤播散可能。

③ 间隙分离，巧妙使用“冷兵器”分离。找到疏松淋巴结与周围组织的自然间隙，逐步分离，避免暴力撕扯；遇致密粘连、尤其是血管鞘受侵处尽量采取环形分离钳与剪刀配合的“冷兵器”进行小步推进；期间若遇不易分离的部位多为细小血管或者淋巴管，可用双极电凝点烫后再逐步推进。不推荐持续带电分离，避免大面积凝烫导致损伤血管或者淋巴结。

④ 采取“打隧道”方式分离肿大淋巴结，建议采用顿头器械做分离，以避免在致密粘连部位损伤血管或淋巴结。机器人手术可用环形双极“打隧道”，腹腔镜手术可用环嵌“打隧道”方式，缓慢持续稳定发力、逐步推进分离肿大淋巴结与周围血管。

⑤“保护”肿大淋巴结，避免肿瘤破裂种植转移。肿大淋巴结根据包膜内质地通常分为三种类型，实质型、菜花型及坏死型，尽量于肿大淋巴结包膜外分离，达到完整切除。操作过程中，尽量反向牵拉淋巴结旁组织，如血管、输尿管、神经、肌肉等，避免淋巴结夹持；若遇血管鞘膜受浸，必要时打开血管鞘膜；遇淋巴结包膜小破口，内容物外渗，助手可用吸引器吸取外渗物后，换另一入口继续按以上方式切除，避免继续原方向操作，导致破口扩大。此条推荐一是为避免肿瘤扩散种植，二是避免淋巴结完全破裂无法更好与周围组织保持张力，导致无法完整切除。

⑥ 遇到比较粗大淋巴管可用home-lock夹闭以减少淋巴漏和乳糜漏的发生；尽量于淋巴结包膜外完整切除淋巴结，然后装袋密闭取出，并用灭菌水充分冲洗瘤床区。近两年本中心采用此方法切除LACC盆腔肿大淋巴结（淋巴结短径>15 mm）患者近50例，最大者短径72 mm，淋巴结完整切除率100%，术中并发症4.16%，主要为淋巴结侵犯血管的静脉损伤，手术至放疗开始时间为8±0.94天，与其他报道^[14,15]时间相近。

目前对于LACC患者手术分期的研究多为回顾性研究，尚不能完全证明对其是否有生存获益。由重庆大学附属肿瘤医院自主发起的的全国多中心前瞻性随机对照临床研究正在进行中，期待其结果能为此类患者的治疗带来新的选择。

参考文献（↑向上滑动）

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