宫颈癌确诊时约半数为中晚期，近几年有年轻化的趋势，特殊病理类型增多，转移率高，早期术后复发后治疗选择有限，且复发后治疗预后差。因此规范化的初始治疗十分重要，要严格掌握适应证，选择科学、合理的治疗方案。重视体格检查，尤其是妇科检查；影像学检查可以协助判断有无膀胱、直肠及宫旁受侵，排除淋巴结及远处转移。细胞学和病理学是确诊的“金标准”。
一、新分期的主要变化
1、淋巴结转移纳入分期。盆腔淋巴结转移为IIIC1，腹主动脉旁淋巴结转移为IIIC2。可以通过影像学检查或病理诊断，分别记为IIIC1r/2r和IIIC1p/2p，需要注明影像技术或病理技术。
2、IA1期修改，删除了水平扩散≤7 mm。
3、对于IB期进一步细分，5 mm≤IB1期＜2 cm，2 cm≤IB2期＜4 cm，IB3期≥4 cm。
新分期有助于规范分期、指导临床实践。
二、早期疾病的诊疗
1、初始治疗原则
综合考虑患者年龄以及患者的意愿，明确分期结合病灶的组织学类型，遵循指南，制定个体化治疗方案。
（1）宫颈癌IA1期（无脉管浸润），可以进行锥切
① 连续整块切除，切缘阴性者（≥3 mm）可随访观察；切缘阳性者再次锥切或行筋膜外宫颈切除；
② 若切缘为浸润性癌，应归为IB1期；
③ 可以选择选冷刀锥切术或者宫颈环形电切术；
④ 切缘阴性定义：切缘无浸润性病变或HSL。
对于保留生育功能的患者，如果锥切切缘阴性，可以密切随访；如果锥切切缘阳性，可再次锥切，或者行筋膜外宫颈切除。
对于不需要保留生育功能的患者，如果切缘阴性，不耐受手术的患者可以观察；能够耐受手术的患者，行筋膜外子宫切除；如果切缘阳性，可再次锥切或B型子宫切除+盆腔淋巴结清扫术/前哨淋巴结显影。
（2）宫颈癌IA1期（脉管浸润）或者IA2期
对于保留生育功能的患者，首选广泛性宫颈切除+盆腔淋巴结切除/前哨淋巴结显影，其次是宫颈锥切+盆腔淋巴结切除/前哨淋巴结显影。
对于不需要保留生育功能的患者，可以切除子宫（B型）+盆腔淋巴结清扫术（可行前哨淋巴结显影），或者盆腔外照射放疗+近距离放疗。
（3）宫颈癌IB1、IB2、IIA1期初始治疗流程
对于保留生育功能的患者，IB1期患者可行广泛宫颈切除+盆腔淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴结切除；IB2期患者，在充分沟通风险后，选择经腹广泛宫颈切除+盆腔淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴结切除；IIA1期患者需要充分评估病灶范围后决定术式。
对于不需要保留生育功能的患者，可行切除子宫（C1或C2型）+盆腔淋巴结清扫术+主动脉旁淋巴结取样，或者盆腔外照射放疗+阴道近距离放疗+含铂类药物同步化疗。
2、早期宫颈癌术式选择
国际指南推荐手术入路如下。
CACA术式推荐，除了宫颈癌IA1期（无脉管浸润）可选择经腹/阴道/微创手术，宫颈癌IA1期（脉管浸润）、IA2、IB1、IB2、IIA1期均选择经腹手术（标准术式）。
LACC研究显示，腹腔镜微创宫颈癌根治术比经腹手术复发率更高，生存率差。我国医疗国情复杂，不能全盘否定，应积极寻找原因及改进措施。
3、术后辅助治疗
我国目前放疗资源分布不均衡，患者手术意愿强烈。CACA指南推荐，对于放疗资源紧张地区，可选择先化疗再放疗序贯治疗模式。
三、局部晚期的诊疗
对于狭义局部晚期（IB3和IIA2）患者的治疗，NCCN指南1类推荐同步放化疗；根治性手术、分期手术+同步放化疗为NCCN指南2B类证据，我国大多数选择根治性手术。
对于广义局部晚期（IIB-IVA期）患者的治疗，NCCN指南1类推荐同步放化疗为主。无论是狭义局部晚期还是广义局部晚期，目前最佳的治疗方案仍存在争议，全世界未能达成一致共识。
对于IIICr期患者的治疗，IIIC1期根据CT、MRI、PET检测结果，如果评估盆腔淋巴结阳性、腹主动脉旁淋巴结阴性，可以选择盆腔外照射+顺铂类药物同步化疗+近距离放疗+腹主动脉旁淋巴结外照射。如果切除了腹主动脉旁淋巴结，腹主淋巴结评估呈阳性，则需扩大外照射范围+顺铂类药物同步化疗+近距离放疗。
如果评估盆腔淋巴结阳性、腹主动脉旁淋巴结阳性，在顺铂类药物同步化疗的同时近距离放疗，并延伸外照射的范围。如果在盆腔淋巴结阳性、腹主动脉旁淋巴结阳性的基础上病灶有转移，则需对可疑区域活检确认，进行系统化疗，结合患者情况做盆腔外照射。
盛修贵教授
中国医学科学院肿瘤医院深圳医院
中国医学科学院肿瘤医院深圳医院副院长，主任医师/教授，博士研究生导师。
中国抗癌协会近距离放射治疗专业委员会主任委员、中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会名誉主任委员、泰山学者岗位特聘专家。
专业特长：妇科肿瘤疑难重症的诊断与治疗转化医学研究。
从事妇科肿瘤防治工作33年，具备坚实系统的专业理论基础和丰富的临床工作经验，擅长处理妇科肿瘤领域疑难重症。
近年主持开展新治疗技术6项，为首承担国家自然科学基金面上项目3项、省部级科研课题7项，为首或为主获得多项国家和省级科技进步奖。
《中华肿瘤防治杂志》副主编，《中华肿瘤杂志》、《中华妇产科杂志》等杂志编委。发表专业论文200余篇，其中SCI 论文60篇。培养博、硕士研究生98名 。
本文部分内容来自于中国抗癌协会妇科肿瘤专委会《中国肿瘤整合治疗指南（CACA）--妇科肿瘤》巡讲。
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