指南解读丨张晶教授：子宫颈HSIL治疗中全子宫切除术的规范化应用

原创张晶妇产科在线

编者按

随着临床研究的进展，临床医生逐渐认识到子宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL）治疗中应用全子宫切除术的风险和弊端，子宫颈HSIL的常规首选治疗方法已经由全子宫切除术转变为子宫颈锥切术。《子宫颈高级别鳞状上皮内病变选择性应用全子宫切除术治疗的中国专家共识（2022年版）》于去年11月发布，妇产科在线特别邀请到该共识的执笔专家之一、中国医科大学肿瘤医院/辽宁省肿瘤医院张晶教授，围绕子宫颈HSIL治疗中全子宫切除术指征和规范化应用的重点内容进行了解读。

妇产科在线：《子宫颈高级别鳞状上皮内病变选择性应用全子宫切除术治疗的中国专家共识（2022年版）》于去年11月发布，作为主要执笔专家，请您谈谈制定该共识的背景和目的。

张晶教授：众所周知，子宫颈HSIL是子宫颈癌的癌前病变，它的规范治疗作为二级预防的一部分，是降低浸润性宫颈癌发生的重点内容。全子宫切除术曾是宫颈癌前病变的主要治疗方法，但是随着对疾病的深入认识，全子宫切除术的治疗地位正在弱化。

当前国内外指南和专家共识均推荐组织病理学确诊为宫颈HSIL者行子宫颈切除性治疗（常见方法包括冷刀锥切术和LEEP术），或者是宫颈消融性治疗。符合条件的年轻CIN患者还可以采用保守治疗。已不推荐全子宫切除术作为宫颈HSIL患者的首选治疗方法（推荐级别：1类）。

但是，临床上对于绝经后宫颈HSIL患者的治疗，选择何种术式仍存在两难的局面。甚至由于恐癌心理而盲目扩大手术切除指征的现象也比较普遍，可能会造成过度治疗或手术并发症。因此，在宫颈HSIL治疗中，规范全子宫切除术的应用是我们亟待解决的问题。

妇产科在线：全子宫切除术曾经是无生育要求的子宫颈HSIL/CIN3患者的首选术式，随着临床研究的进展，如今子宫颈锥切术已成为子宫颈HSIL的首选初始手术方式。为什么会有这样的转变？因子宫颈HSIL直接选择全子宫切除术有哪些风险和弊端？

张晶教授：对于宫颈HSIL的治疗，只要完整去除病变就可以达到治疗目的，不需要更大的手术范围。子宫颈锥切术的侵袭性比较小，而且具有诊断和治疗的双重优势，所以在宫颈HSIL的治疗中，宫颈锥切术已经占据了主导地位。

与宫颈锥切术相比，全子宫切除术的手术创伤是增加的，但是它的疗效未必会相应增加。有文献报道，冷刀锥切术与筋膜外子宫切除术治疗CIN的疗效间是没有统计学差异的，而且在子宫切除术后仍然存在外阴或阴道HPV感染的情况。另外，如果初始治疗采用了全子宫切除术，可能会在术后意外发现浸润癌，给后续治疗增加了复杂性或不良的预后风险。

宫颈HSIL患者直接选择全子宫切除术，一方面可能会导致过度医疗，另一方面如果术后病理升级，还会导致治疗不足，因此需要我们慎重选择。

妇产科在线：子宫颈HSIL患者实施全子宫切除术的指征有哪些？

张晶教授：手术指征大致分为两大类情况，一是初始治疗的适应证，全子宫切除术仅适用于绝经后宫颈明显萎缩，穹窿消失，宫颈与阴道穹窿的界限非常难以分辨时，或者是阴道挛缩狭窄，宫颈无法完整暴露，这些情况都会导致宫颈锥切手术的难度增加，术中可能会损伤邻近的器官或血管，因此才需要慎重考虑全子宫切除术，同时需要征得患者的知情同意（推荐级别：2A类）。

二是在宫颈HSIL锥切术后补充全子宫切除术的适应证，分为以下几方面：

组织学证实在锥切术后HSIL病灶有残留或者复发，且再次实施锥切手术困难时（推荐级别：2A类）；
锥切术后内切缘阳性，患者年龄≥50岁或已绝经，且再次实施锥切手术困难时（推荐级别：2A类）；
诊断性锥切排除浸润癌后，患者还合并其他具有全子宫切除手术指征的妇科良性疾病（如子宫腺肌症、子宫肌瘤或是子宫脱垂等）（推荐级别：1类）；
HSIL术后复发，合并免疫功能下降或抑制的患者，如果再次行锥切术，HSIL再次复发的风险相对比较高，可行全子宫切除术（推荐级别：2B类）；
对于随访困难的患者，如果患者已绝经或是无生育要求，也可以考虑行全子宫切除术，但尚存在一定的争议（推荐级别：3类）。

妇产科在线：对于符合全子宫切除术指征的子宫颈HSIL患者，行全子宫切除术前，应进行阴道镜和影像学评估，那么术前应评估哪些因素以尽可能排除子宫颈浸润癌风险？

张晶教授：我们先了解一下HSIL伴有宫颈浸润癌的高危因素，包括已绝经、宫颈存在病灶累及腺体、病灶累及2个以上象限甚至累及4个象限且达到穹隆部、病灶累及子宫颈管、出现不典型血管及术前细胞学结果提示有HSIL或是更严重的情况。在评估中，我们要注意对于宫颈III型转化区，阴道镜检查不充分的患者，一定要实施宫颈管搔刮术。另外，也可以采用盆腔核磁共振检查来帮助我们排除内生型IB1期以上宫颈癌的存在。

术前阴道镜评估的另一个重要目的，就是要全面评估阴道壁的情况。目前宫颈癌前病变合并阴道上皮内瘤变（VaIN）的比例，据文献报道，有的已经高达19.4%，特别是宫颈病变范围比较大的患者，可能会波及到穹窿部，这样不能盲目行子宫全切，否则断端缝合后，两侧残端角内如果残存高级别VaIN病变，是继发阴道癌的高危因素，后续的处理将十分困难，所以术前阴道镜和影像学的评估就非常重要。

妇产科在线：子宫颈HSIL患者全子宫切除术后仍是患阴道癌及其癌前病变的高危人群，因此术后需要定期随访。请您谈谈子宫颈HSIL患者经全子宫切除术治疗后应如何随访管理？

张晶教授：本共识推荐首次随访在术后六个月进行基于HPV检测的复查，也就是说HPV检测可以同时联合细胞学的复查，如果结果显示阴性，12个月后再次复查，如果再次显示阴性，可以进行每3~5年一次的长期随访；如果随访的结果出现阳性，则建议转诊阴道镜，及时发现VaIN或阴道癌。阴道镜检查过程中，尤其要注意两侧阴道残端角内是否有隐藏的病变。

专家简介

张晶教授

辽宁省肿瘤医院妇科宫颈病变门诊副主任医师、医学博士。

学术任职：中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会（CSCCP）委员；中国老年保健协会妇科肿瘤专业委员会常委；中国研究型医院学会妇科肿瘤专业委员会青年委员；《医学参考报》青年编委；辽宁省预防医学会生殖健康委员会委员、宫颈病变学组副组长；辽宁省医学会妇科肿瘤分会第二届委员会青年委员；辽宁省细胞生物学学会肿瘤光动力治疗专业委员会常委。

从事宫颈病变诊疗工作15余年，擅长阴道镜检查，LEEP锥切术，宫颈癌前病变及宫颈癌的筛查与治疗随访，阴道及外阴癌前病变的诊治。参与国家重点研发计划“乳腺癌、宫颈癌筛查及干预技术研究”和“基于国产创新医疗器械的宫颈癌早筛与规范诊疗新技术解决方案研究”等多项课题，第一作者发表论文10余篇，其中SCI论文5篇，参编《现代阴道镜学》。主持省级课题一项。

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