指南解读丨刘淑娟教授：卵巢癌腹腔镜手术操作需要特别注意哪些事项？

原创刘淑娟妇产科在线

编者按

随着微创技术的不断发展，微创理念的不断深入，腹腔镜技术在妇科疾病的手术中被广泛应用，除了应用于良性疾病的治疗，对于一些恶性肿瘤的诊断治疗，腹腔镜技术也具有很高的应用价值。近日，中国抗癌协会牵头、组织国内妇科腹腔镜专家和妇科肿瘤专家共同制定了《卵巢癌腹腔镜技术诊治指南（2023年版）》。妇产科在线特邀该指南的通讯作者、空军军医大学西京医院刘淑娟教授，结合最新的研究进展和自己丰富的临床经验，与大家谈谈腹腔镜在卵巢癌诊疗中的应用。

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妇产科在线：腹腔镜在晚期卵巢癌患者的诊断中具有哪些优势？

刘淑娟教授：非常高兴能有这个机会接受妇产科在线的采访，和大家介绍《卵巢癌腹腔镜技术诊治指南（2023年版）》。这部指南基于肿瘤整合诊治的理念，是在中国抗癌协会理事长樊代明院士的带领下制定的中国肿瘤整合诊治指南（CACA指南）中的一项。《CACA指南-腹腔镜技术》涵盖了结直肠癌、胃癌、肺癌、泌尿系肿瘤和妇科肿瘤五大部分，卵巢癌腹腔镜技术指南是三大妇科肿瘤腹腔镜技术指南其中之一。卵巢癌腹腔镜技术指南的制定得到了中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会主任委员吴小华教授的大力支持和组织，也得到了妇科肿瘤领域广大专家的关注。专委会也组织了国内妇科肿瘤专家以及妇科腹腔镜专家多次专题讨论，广泛征求意见，最终制定形成了这部指南。

腹腔镜在晚期卵巢癌患者诊断中的优势主要有以下两点。

一是可以对患者进行腹腔镜检查。对于诊断比较模糊的患者，例如那些不能明确性质的盆腹腔包块的患者，无创的影像检查或通过穿刺无法获得标本的患者，或者仅肿瘤标志物升高，从影像检查中无法看到病灶的患者，可以通过腹腔镜的探查对这些患者进行腹腔镜下直视诊断，发现隐匿的病灶和一些早期、还没有广泛转移的卵巢癌。

二是可以用于晚期卵巢癌的评估。晚期卵巢癌评估的价值是通过一定的方法来对初治的患者进行分流。评估患者下一步治疗是直接行初始肿瘤细胞减灭术（PDS）还是新辅助化疗（NACT）后再选择中间型肿瘤细胞减灭术（IDS），这样的患者分流不能够依据手术医生的主观判断，因此临床工作中需要应用很多的评估方法，其中腹腔镜探查的Fagotti评分是临床上应用较多的一种，即用于预测晚期卵巢癌患者是否可以行满意的肿瘤细胞减灭术的一种模型。Fagotti评分模型历经了回顾性研究和前瞻性多中心研究证实了它的可重复性和可行性，因此目前有相当多的肿瘤中心在应用腹腔镜探查的这个评分标准和评分模型，对初治的晚期卵巢癌患者评估选择治疗方法（PDS还是IDS？），对患者进行分流。此外，当患者在完成NACT后仍然不能完全缓解，她们是否适合手术治疗，也可以使用腹腔镜探查来做判定。

目前对晚期卵巢癌患者做诊断腹腔镜探查的优势在于避免更大的切口创伤，以及对患者作出明确诊断和治疗分流。

妇产科在线：晚期、复发卵巢癌患者行肿瘤细胞减灭术，是选择开腹手术还是腹腔镜手术，该怎么评估？

刘淑娟教授：目前晚期卵巢癌和复发卵巢癌患者的主流术式选择还是开腹手术。开腹手术具有暴露好、易于全面探查，特别是卵巢癌这种具有种植转移特点的肿瘤。卵巢癌肿瘤细胞广泛种植，隐藏在很多组织间隙中，开腹手术基本可以完成盆腔、中腹和上腹区，甚至低位胸腔的一些操作，对于各种难度系数的手术操作和器官切除，开腹手术基本可以满足需求。所以这也是目前开腹手术作为主流技术的一项原因。

也正是基于腹腔镜技术在卵巢癌患者的应用中并不是普适性的，操作过程中对于无瘤技术、R0切除以及整块切除的要求极高，不同的医生或团队不一定能够完成同等难度的手术，因此指南中也非常慎重地推荐腹腔镜用于晚期卵巢癌手术。指南指出，仅推荐经过专业手术培训、有经验的妇科肿瘤医生，在严格把握适应证的前提下实施卵巢癌腹腔镜手术。

这些患者选择腹腔镜手术，首先要求医生具备非常丰富的妇科肿瘤诊治的经验，能够非常娴熟地操作腹腔镜和开腹手术，并且要秉承着客观审慎的态度来选择和筛选患者。

对于那些晚期初治的卵巢癌患者，建议依据科室或国际认可的术前评估经验，或者进行腹腔镜探查、全腹的影像检查。关于全腹的影像检查，指南推荐做全腹CT平扫+增强扫描、全腹MRI平扫+增强+DWI扫描，或者是PET-CT/PET-MRI。通过这些影像检查可以全面掌握患者整个腹腔中的肿瘤情况，然后再进一步依据病灶的情况来判定肿瘤R0切除的可切除性。除此之外，还需依据自身团队的技术条件判定是否可在腹腔镜下完成手术，这是一定要遵循的程序。

对复发的卵巢癌患者可能相对更复杂一些，复发的卵巢癌患者再次手术，它获益的评价标准比较少，尚未有特别统一的标准。目前大家公认、应用比较多的有三种，包括美国MSKCC标准、AGO评分以及我国iMODEL评分。无论依据哪种评分标准，首先要判定是否可以完整或者整块R0切除，患者是否能从再次手术中获益。在此基础上，仍建议通过影像检查，或者腹腔镜探查对患者的全腹情况、病灶部位进行判定，设计手术预案，根据手术可能要切除的范围，结合自身团队的能力，再客观地判断患者是否可以行腹腔镜手术。

对这些晚期患者和复发患者，术前评估环节非常重要。这部指南由于篇幅所限，没有详细描述评估细节。空军军医大学西京医院也一直致力于术前评估环节的临床数据推进和研究，目前已有比较成熟的术前影像评估流程，可以帮助术者在术前精准掌握全腹病灶的位置和范围，帮助医生在术前根据影像的判定做治疗分流选择和预定手术预案。希望以后有机会可以和大家分享本中心的经验。

妇产科在线：卵巢癌腹腔镜手术操作要特别注意哪些事项？

刘淑娟教授：这部指南对于腹腔镜操作也有详细说明。首先，对于那些相对固定模式的手术推荐了一些基本的操作流程，主要是包括腹腔镜下的探查评估、全面分期手术、预防性输卵管卵巢切除手术，指南中有很清晰的流程图。对于晚期卵巢癌患者的肿瘤细胞减灭术，指南中指出了一些可能的切除范围和要求，没有做具体的规定和流程的描述。指南中强调术者要对每一台手术做科学的记录，也提出了对手术记录、病理标本送检以及病理报告的要求，这是非常重要的细节。

具体到操作技术方面，有三点需要注意，第一是无瘤技术，第二是对卵巢癌手术要达到R0切除，第三要尽可能做整块切除。

具体到不同的手术目的，注意事项原则可能不完全相同。例如，以诊断和评估为目的的腹腔镜探查手术，在手术中应该做到镜下的充分活检取材，用于明确卵巢癌的诊断和组织学类型。探查要全面仔细，判断预测这些晚期卵巢癌患者能否达到满意的初始肿瘤细胞减灭术，用于探查结束以后对下一步做彻底手术进行分流。同时也可以决定患者探查术后是继续完成腹腔镜手术，还是需要中转开腹手术。

对于全面分期的腹腔镜手术其实大部分是用于早期的卵巢癌和意外发现的卵巢癌，术前不知道患者可能是卵巢恶性肿瘤，腹腔镜下操作和开腹手术的全面分期手术范围一样，要规范的全面探查，避免遗漏隐匿性的病灶，不得以腹腔镜操作难度大就随意降低手术标准，例如腹主动脉旁淋巴结切除、大网膜肝区、脾区切除的彻底性等等。

对于晚期患者的肿瘤细胞减灭术，由于它的终极目标是做到R0切除，所以目前原则上是进行开腹手术，但是如果有经验的腹腔镜团队认为可以完成这样的手术，在经过审慎的评估之后，要对患者做综合判定，讨论后再开展腹腔镜手术。如果术中发现不能达到腹腔镜下的R0切除，如果中转开腹手术可以达到R0切除，要果断中转开腹手术，不要为了坚持这项操作而耽误了患者的治疗。

指南对一些具体的操作也给予了推荐和建议，例如大网膜切除对患者体位的要求、术者站位、患者腹部穿刺孔的选择，以及一些手术技巧等。妇科肿瘤医生对于盆腔淋巴结的切除相对比较熟悉，但是对于卵巢癌的诊疗，腹主动脉旁淋巴结切除实际上比盆腔淋巴结切除更为重要，因此指南也强调了腹主动脉旁淋巴结切除的范围、可能出现损伤的区域、手术注意事项，以及如何更好地暴露，如何结扎大的淋巴管、预防术后淋巴漏、乳糜漏这些并发症。

对于盆腔的手术，指南推荐的原则基本上是尽可能腹膜外入路进行整块的切除，中上腹的切除对于不同的医生和团队的要求不一样，不适合做特别具体的建议和规定。唯一可以提出的建议是，一定要有这部分区域的手术操作经验和技术团队来完成；如果不能完成，要求助于有这方面技术和经验的医生来完成，或者中转开腹手术。

这是指南在手术操作技术方面提出的建议，最终的目的是希望卵巢癌患者在采用腹腔镜微创技术的同时，还能够保证手术质量，能够从微创手术中得到最终生存的获益。

妇产科在线：早期、年轻卵巢癌保留生育功能的全面分期手术，在患者选择方面应注意什么？

刘淑娟教授：早期卵巢癌患者的全面分期手术是各类指南相对认可的腹腔镜手术的适应证。由于卵巢癌肿瘤切除手术中特别注重无瘤操作，为避免术中肿瘤破裂而使患者从Ia期进展为Ic期，或者术中操作使得肿瘤破裂播散，这些都是大家不希望看到的结局。因此，即使指南推荐早期的卵巢癌患者可以选择腹腔镜手术，但我们仍然建议由有经验的妇科肿瘤医生完成手术操作，而且要选择肿瘤体积不是很大，可以完整切除放到标本袋里的这类病例。

术者术前要根据患者肿瘤的体积大小、患者病史（要特别注意是否有子宫内膜异位症）以及患者既往手术史等等，初步判断术中肿瘤破裂的风险，因为子宫内膜异位症这类肿瘤术中破裂的风险很高。除此之外，还要结合影像学检查和查体结果来综合判断，这点非常重要。影像检查可以帮助医生判断患者是处于早期，而不是隐匿性的晚期患者。在确定患者确实处于早期的前提下，仍然需要仔细阅片，判断肿瘤和周围脏器的关系。判定清楚后才能够预设基本的手术切除范围，然后根据自身的技术条件决定该患者是否可以在腹腔镜下来完成满意的全面分期术。这是基本的要求。

对于需要保留生育功能的患者选择，首先要符合肿瘤治疗的原则，筛选的患者一定是符合可以保留生育功能术式的患者。对于保留生育功能的患者，手术切除的范围会更小一些，可能会保留对侧卵巢，或者保留子宫，甚至对于一些类型的肿瘤，其实不用做系统淋巴结切除。手术操作其实相对简单，但是仍然强调术前需要医生根据影像检查、肿瘤大小等等来综合判定患者是否可以行腹腔镜手术。如果可以，才推荐进行腹腔镜下的微创手术，使患者从微创手术中获益，也可以帮助患者更好地保留生育功能，为未来的生育做准备。

专家简介

刘淑娟教授

医学博士，牛津大学John Radicliff医院博士后，西京医院妇产科主任医师，教授，科室副主任，博士生导师。

学术任职：中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会委员；中国抗癌协会肿瘤标志专委会妇瘤标志物专家组组长；陕西省抗癌协会宫颈癌防治专业委员会主任委员；中国优生协会肿瘤生殖分会常委“AUB临床规范化管理项目”全国专家讲师。

主持国家自然科学基金面上项目4项，陕西省重点课题1项，参与多项国家自然科学基金课题9项，发表论文30余篇，SCI论⽂20篇。参编牛津大学出版社英文教科书《Textbook of oncology》，副主编及参编国内著作4部。获陕西省科技进步二等奖，军队医疗成果三等奖。2021年“三秦最美医务工作者”。

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