专家访谈丨康山教授：子宫内膜癌腹腔镜技术诊治要点

原创康山妇产科在线

编者按

妇科疾病微创治疗的新理念和新技术是每一年“燕赵论坛”的核心主题，大会也邀请众多妇科微创领域的权威专家围绕妇科微创前沿学术知识进行深入探讨。腹腔镜技术除了被广泛应用于普通妇科疾病诊疗外，还应用于妇科恶性肿瘤疾病的诊疗中。从2017年开始，腹腔镜技术已作为子宫内膜癌的标准手术方式予以推荐，以腹腔镜为主要技术平台的子宫内膜癌手术策略和理念已逐渐受到广大医务工作者和患者的认可。近日，妇产科在线特别邀请到河北医科大学第四医院康山教授为大家讲解子宫内膜癌腹腔镜技术诊疗中的注意事项。

妇产科在线：以腹腔镜为主的子宫内膜癌手术已被广大医生认可，近日，中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会也发布了《子宫内膜癌腹腔镜技术诊治指南》（2023年版）。临床医生应怎么把握腹腔镜技术在子宫内膜癌治疗中的适应证？或者说腹腔镜技术适用于哪些类型的子宫内膜癌患者？

康山教授：手术是子宫内膜癌最主要的治疗方式，早期子宫内膜患者进行腹腔镜手术是安全、可靠的手术方式。腹腔镜手术是早期低危子宫内膜癌患者的首选术式，目前大量临床数据也证实病灶局限于子宫的临床I/II期子宫内膜癌的分期手术可采用腹腔镜手术。

但并不是所有的子宫内膜癌患者都适合腹腔镜手术，高危病理类型子宫内膜癌患者比例低、恶性程度高，腹腔镜手术似乎也是安全的，但基于高危病理类型的肿瘤有较强侵袭性，术中无瘤原则至关重要，还需更多前瞻性研究来证实。目前建议病变超出子宫的晚期子宫内膜癌，子宫颈病灶累及子宫主骶韧带或累及子宫颈的病灶直径超过2 cm，以及不能完整取出子宫者，不建议采用腹腔镜手术。

在手术治疗过程中，需要全面评估患者情况，严格掌握手术适应证，审视腹腔镜技术存在的弊端和局限性，规范确定手术范围，制定严谨科学的手术决策，才能达到腹腔镜技术与肿瘤治疗的完美结合。

妇产科在线：腹腔镜技术用于子宫内膜癌的诊疗，有哪些需要特别注意的事项？对妇科肿瘤医生有哪些要求？

康山教授：术前需要注意，对患者制定手术决策前，要对患者进行全面充分的评估，初步了解子宫体大小、有无阴道畸形或狭窄、宫腔有无占位性病变、子宫内膜厚度、肌层浸润情况、附件有无占位性病变，以及子宫内膜癌灶子宫肌层浸润深度和范围、子宫颈间质受累情况，是否具有较高的特异性，判断病变范围是否局限于子宫，有无子宫颈侵犯，有无子宫外转移，并进行初步的临床分期，并进行林奇（Lynch）综合征筛查，尤其对绝经后子宫内膜癌患者需评估经阴道取出子宫的可能性。充分全面的评估是制定完善的个体化术前决策的关键。

术中需要注意，掌握腹腔镜治疗方式最关键的是对于无瘤原则的把控，如果不能把控无瘤原则，就是一次失败的手术。比如腹腔镜子宫内膜癌手术，如果子宫较大，不能够完整地从阴道取出，如果坚持做腹腔镜手术，就需要做一些特殊的保护措施，可以采取把子宫装在标本袋里，然后分碎取出，坚决不可以直接在盆腔内分碎取出，这是第一个重要的注意事项，也就是无瘤原则。另外，需要大范围切除病灶的手术，术者要能够完全胜任；需要小范围切除病灶的手术，能够准确决策，不任意扩大手术范围，这是除了无瘤原则外至关重要的一点。

另外，很多妇科医生容易出现的问题是对不同患者采用千篇一律的术式，而不是制定个体化策略。其次，病理类型比较特殊的患者，或者有深肌层浸润的患者，或者盆腔淋巴结有肿大现象，需要做高位腹主动脉旁淋巴结清除术，一些妇科医生无法在腹腔镜下完成如此大范围的手术，尤其是无法做到肾血管水平的淋巴结清扫手术，如此就不能起到全面分期的作用。

在手术操作中还需注意，术中发现淋巴结显影，切除最先显影的淋巴结。如果一侧盆腔未检出前哨淋巴结，则该侧需行系统性淋巴结切除术。淋巴结切除过程中应注意各组淋巴结的整块切除，避免强行牵拉和撕脱。熟练掌握解剖结构，正确辨认输尿管、血管以及重要神经（闭孔神经、腰骶干乃至坐骨神经）。对于术中靠近输尿管的出血，应避免盲目钳夹和电凝，防止输尿管的热损伤。对于肥胖的患者，可采用缝线牵拉悬吊后腹膜帮助暴露手术视野。

总结

对妇科肿瘤医生的要求或者说是术中特别需要注意的事项是术前决策，对于早期的子宫内膜癌患者、子宫内膜样癌患者、特殊病理类型的患者，可以切除前哨淋巴结，要对前哨淋巴结的切除有深刻的理解和认识，让患者免于大范围手术，真正帮助患者获益。这是对妇科肿瘤医生的要求，也是在临床决策当中特别需要注意的。其次，需要严格把握手术适应证，必须由经过专业手术培训、有经验的妇科肿瘤医生实施，充分利用腹腔镜的手术切口小、出血少、患者恢复快等优势，严格按照操作规范，注意无瘤原则，让患者最大程度获益。

专家简介

康山教授

河北医科大学第四医院

医学博士、教授、博士生导师。

学术任职：中华医学会妇科肿瘤分会常务委员，中华医学会妇产科分会妇科内镜学组委员，河北省医学会妇科肿瘤学分会主任委员，河北省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会主任委员，河北省肿瘤防治联合会妇科肿瘤专业委员会主任委员，河北省医学会妇科内镜学组组长，河北省政府特殊津贴专家。

科研情况：主要从事妇科内镜和妇科肿瘤的临床、教学和科研工作，腹腔镜下单极电钩腹主动脉旁淋巴结及盆腔淋巴结切除术，以及腹腔镜下根治性子宫切除术有独到之处。以第一作者发表论文50余篇，其中SCI收录30篇。主持国家自然科学基金奖2项，省自然科学基金、省政府、科技厅重大科研项目多项。获河北省科技厅科学进步二等奖1项、三等奖2项。

声明：本文由妇产科在线独家采编，经专家审阅后发布。凡署名原创的文章版权属【妇产科在线】和专家本人所有。欢迎个人转发分享。如需转载请留言获取授权，未经授权谢绝转载。