共识解读丨陈晓军教授：《子宫内膜癌保留生育功能多学科诊疗中国专家共识》解读

原创陈晓军妇产科在线

编者按

子宫内膜癌的发病率不断上升，且呈年轻化趋势，严重威胁年轻妇女生命健康和生殖健康，如何保留年轻子宫内膜癌患者的生育功能，已成为大家重点关注的问题。近日，中华生殖与避孕杂志发表了《子宫内膜癌保留生育功能多学科诊疗中国专家共识》，妇产科在线特别邀请到该共识的执笔专家之一、复旦大学附属妇产科医院陈晓军教授，她将和大家分享子宫内膜癌保留生育功能多学科诊疗经验。

妇产科在线：子宫内膜癌保留生育功能多学科团队的组成都包含哪些学科？团队的组建有什么要求？

陈晓军教授：子宫内膜癌保留生育功能治疗不仅包括对恶性肿瘤的治疗，还涉及多学科的综合管理。需要依靠宫腔镜评估子宫内膜病变情况并定位活检，影像学评估可疑病灶的具体位置以及累及范围，病理科结合活检标本进行评估、明确诊断。另外，保留生育功能治疗还涉及患者生育力的评估。遗传性子宫内膜癌患者，因其有遗传基因突变的特质，即使成功保留生育功能，肿瘤也有可能会通过遗传影响子代，对有多位点基因突变的患者，辅助生殖技术无法完全控制不遗传给子代，需要评估是否适合保留生育功能。患者保留生育功能完全缓解后还需要考虑生育问题，子宫内膜癌的患者通常会有一些其他的合并症，例如肥胖，肥胖是导致子宫内膜癌保留生育功能治疗效果不佳的独立不良影响因素，因此减重很重要，需要专科管理。此外，如果患者成功妊娠，可能会有很多妊娠合并症和并发症需要处理，所以还需要产科介入。如果患者还有其他的特殊问题，相关的专科也会介入。

综上所述，子宫内膜癌保留生育功能治疗涉及妇科肿瘤、病理、影像、宫腔镜、生殖内分泌、辅助生育、遗传、体重管理、产科等多个学科。

一位患者需要多学科共同管理，所以各个学科之间必须相互理解、积极沟通，如此才能为患者制定最合适的治疗方案，所以要求各个专科必须有固定成员，至少有两位专科医生，而且是年资高的、在相关领域有丰富经验积累的专科医生，专科医生要定期通过多学科会诊以及其他一些会议交流，形成高度契合的专业团队，这个团队将定期会诊，为患者制定个性化诊疗方案，这也是我们希望的多学科诊疗模式。

妇产科在线：各学科团队在子宫内膜癌保留生育功能中的职责是什么？各学科团队诊疗过程中应注意什么？

陈晓军教授：多学科团队将在不同的时间节点介入，参与患者的评估、治疗、完全缓解后辅助生育以及完成生育后的处理和随访过程，并根据患者的情况给予评估或处理。

每个学科都有一个关键的介入点，例如妇科肿瘤专科是患者首诊的科室，从患者早期的评估-治疗-后期的随访、辅助生育治疗等都需要妇科肿瘤科医生介入。在患者初步评估时，生殖科要评估患者的生殖功能，遗传科要评估患者是否有遗传性疾病，判定患者遗传的突变基因、位点，评估对患者日后诊疗的影响以及是否合并有其他肿瘤疾病，例如乳腺癌、结直肠癌等。内分泌科也需要在患者初步评估时介入，如果患者有肥胖症，内分泌科可以尽早介入并开启体重管理。病理科、影像科在患者进行评估时也很重要，在患者保留生育功能治疗过程中，妇科肿瘤医生为患者进行个体化治疗，需要三个月进行一次宫腔镜评估，病理科也同样需要定性、定量结合评估，监测治疗效果。影像科在患者初步的评估后，如果治疗比较顺利，需要进行超声评估，如果患者治疗半年后仍旧没有达到完全缓解，需要评估是否有子宫外累及或宫颈间质累及。在患者得到完全缓解后，如果患者有生育要求，生殖科需要积极介入，根据患者具体情况制定个体化治疗方案。如果患者顺利妊娠，产科医生需要及时介入，因为有的患者会出现宫颈机能不全或者有合并高血压，胎盘前置或者粘连等问题，此时产科医生和内科医生需要充分沟通，给予患者更加精细全面的管理。产后，妇科肿瘤医生会介入，根据患者的情况和生育意愿评估是否保留子宫。

妇产科在线：对有意愿保留生育功能的患者，在启动治疗前应进行哪些评估？

陈晓军教授：在启动治疗前应进行多方位的评估，要有整体观念，除了妇科肿瘤，还要了解患者的全部情况，进行全面的评估。第一，要评估患者是否合并肥胖、糖尿病、高血压等内科合并症，如果患者体质指数（BMI）＞28，一定要对患者进行积极处理。如有严重的高血压，妊娠风险较高，这种情况需要考虑是否要进行保留生育功能治疗。第二，对子宫内膜样癌分子分型是否有P53突变特征，要评估有无肌层浸润、子宫外转移情况。第三，评估患者是否有遗传性疾病、判定遗传性疾病突变的位点情况、评估对子代的影响以及是否同时合并其他系统的肿瘤。

除了这三个非常重要的评估外，患者的依从性也非常重要，良好的依从性是保留生育功能治疗的必要条件。保留生育功能治疗是一个长期的过程，一般需要六个月甚至是更长时间，此外，虽然子宫内膜癌保留生育功能完全缓解率可达90%以上，但有的患者可能会有卵巢排卵功能异常、多次宫腔镜手术损伤子宫内膜等问题，这类患者进行积极的辅助生育治疗后，妊娠率约为50%~60%，最终活产率约为40%。因此需要和患者充分沟通，确保患者遵医嘱进行评估、诊疗以及随访。

妇产科在线：哪些类型的患者适合保留生育功能？

陈晓军教授：按照国际指南，病灶局限于子宫内膜层，影像学评估无肌层浸润、附件累及或远处转移，其次患者比较年轻，一般年龄小于40岁，最大不超过45岁，有强烈的保留生育功能需求，满足以上条件的患者，可以考虑为其进行保留生育功能治疗。对于超出保留生育功能适应证的特殊情况，例如子宫内膜样癌G2的患者，或者子宫内膜癌浅表肌层浸润的患者，经过严格的评估，可以在去除病灶后，尝试进行保留生育功能治疗，这也体现了多学科团队的优势。

因此，保留生育功能治疗应严格把握适应证，遵循安全第一的原则，在国际指南限定的适应证之内为患者进行保留生育功能治疗。对于其他超出适应证的患者，应由多学科团队根据患者具体情况进行谨慎评估，可在严密监护下尝试进行保留生育功能治疗。

妇产科在线：对于符合保留生育功能指征但有很多合并症的患者，例如肥胖、糖尿病、脂肪肝这类患者在制定诊疗方案时应注意什么？

陈晓军教授：对于这类患者，需要视患者的具体情况制定诊疗方案。例如有肥胖症的患者可能会有血栓的风险，可予阿司匹林或其他抗凝药物治疗。肝功能异常的患者，要选择对肝脏影响较小的药物使用，同时治疗肥胖症。复旦大学附属妇产科医院为这些患者特别建立了肥胖症的专病门诊，给予这些患者积极、科学的减重处理，而减重不仅仅是所谓的“管住嘴、迈开腿”，需要根据患者的体质制定科学的饮食和锻炼方案，注意不能运动过度，避免导致身体的损伤，可适当给予药物治疗。对于特别肥胖的患者，如BMI＞40的患者，建议患者进行手术治疗。因此，针对不同的患者，需要多学科团队给予个体化的诊疗方案。

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