病例


患者32岁，因孕40周，孕2产1，LOA，疤痕子宫入院。孕妇第一胎8年前因引产失败在本院行剖宫产术，术中出现大出血。


既往史：2012年5月2日因孕39+2周，胎膜早破入院，静点缩宫素引产失败后，行剖宫产术，胎儿胎膜娩出后，因子宫收缩乏力如袋，给予按摩子宫、缩宫素宫体静脉注射、米索400mg口服，宫缩稍好转，但胎盘剥离面及子宫下段仍出血不止。因血液不凝，查：凝血酶原时间正常、血色素65g/L。补液、输血、止血、双侧子宫动脉上行支结扎，辅以局部压迫止血，出血减少，渐消失。术中、术后出血2000ml冷沉淀及浓缩红细胞各6个单位。术后对症治疗，7天后拆线切口甲级愈合出院。


本次系第二次妊娠，入院时血90/60mmHg，查：血尿常规、肝功能、凝血机制正常。因疤痕子宫在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，因有大出血史，术前备血，进入腹腔，壁层腹膜较厚，血运丰富，严密止血后，探查子宫如孕足月大小，下段形成差，浅表血管粗细不一，蚓状怒张，纵横交错，恐有胎盘植入，行体部切口术式，胎儿胎盘娩出同时，血流如注。查：无胎盘植入，缝扎子宫切口后仍出血不止，加强宫缩、止血药物、钙剂应用无效，补液、输血同时行子宫次全切除术，子宫残端及腹壁切口渗血，加固缝扎及凝胶海绵处理无渗血，腹部切口缝扎后加压包扎。术中、术后出血3000ml，补液2000ml，输新鲜血2500ml；术中监测凝血常规，正常。血色素一度达到2.0g/L，术后第2天达75g/L，第9天切口甲级愈合出院。


讨论


两次剖宫产并发大出血病例同时发生于1人，实属罕见，第1次剖宫产引产失败，术中出现宫缩乏力。因Ca2+是子宫平滑肌兴奋的必需离子，参与人体的凝血过程，静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml，使子宫平滑肌对宫缩剂的效应性增强以减少出血，增强疗效。第一次剖宫产未使用钙剂，为治疗的失误。局部对症治疗后保全子宫。第2次应用钙剂后仍出血不止，可能与前次剖宫产行双侧子宫动脉上行支结扎，侧支循环建立至局部血运丰富有关，加重治疗的困难，两次大出血均未发生凝血机能障碍，子宫切除后应放置腹腔引流管，以严密观察有无内出血，对于有凝血功能障碍者尤为重要。


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