本文通过阐述相关高危型人乳头状瘤病毒（hr-HPV）宫颈感染与宫颈癌发生的科学问题研究现状，以及中国宫颈癌“三阶梯”筛查的困境，展开评述第一阶梯宫颈液基薄层细胞学检测（TCT）筛查，以及在人口大国难以施展覆盖面达全女性人口的80%，以及现阶段hr-HPV检测在“三阶梯”筛查模式中的角色问题，指出适龄人群接种宫颈癌预防性疫苗（即HPV疫苗）后也不能终止宫颈癌的筛查值得关注问题，推介WHO倡导的新技术发展可以更全面地预防和控制宫颈癌及其观点，提出了推进hr-HPV宫颈感染“男女性伴同防同治”是弥补宫颈癌防治重要环节的专家观点，最后介绍了符合中国国情的宫颈癌“三阶段分层筛查”的自主创新解决方案。
关键词：宫颈癌筛查，宫颈病变，hr-HPV，三阶梯筛查，HPV疫苗，清除hr-HPV，男女性伴，同防同治，三阶段分层筛查
作者：罗新
单位：暨南大学附属第一医院妇科，广州，广东，510630
往期回顾：
前沿进展 | 罗新教授：中国宫颈癌筛查现状诌议—— HPV感染“男女性伴同防同治”势在必行（上）
前沿进展 | 罗新教授：中国宫颈癌筛查现状诌议——HPV感染“男女性伴同防同治”势在必行（中）
五、推荐一种符合中国国情的“三阶段分层筛查”方案
宫颈癌“三阶梯”筛查早在十年前就在全国各地推开。2018年健康中国纲要提出，到2030年我国女性人口的宫颈癌和乳腺癌筛查覆盖率必须分别达到80%和90%。以现在的宫颈癌“三阶梯”筛查方案实现全国女性人群筛查覆盖率达到80%，难！“三阶梯”筛查方案中第一阶梯TCT检测筛查就处于尴尬局面，十分遗憾的是2009年至2018年的9年中全国筛查的总人数大约只有7000多万人。
作者曾在2015年8月7日复旦大学附属妇产科医院承办的中国阴道镜与宫颈病理学会（CSCCP）大会上，陈述了第一阶梯TCT筛查缺憾的以下8条观点。
① 仍有地区因条件有限而沿用60年代制定的宫颈涂片巴氏染色。
② TCT/LCT检测结果假阴性率较高，容易漏诊早期宫颈癌。
③ 镜下肉眼寻找细胞的重复性不好，复检标本的细胞量渐减。
④ AS-CUS和AGS性质未定者，需反复随访，常易失访。
⑤ 细胞病理学诊断医师奇缺，多由组织病理学医师轮转代替（甚至体弱多病的妇产科医师、护士或检验员）染色、制片，其阅片水平及对TBS系统有理解差异、偏倚和主观性。
⑥ 没有常态化TBS分类法系统培训机构。
⑦ 细胞病理检验师没有系统考核准入制。
⑧ 检测机构缺乏定期质控及审核查验机制。
因此，亟待创新一套具有自主知识产权的筛查体系，由政府统一部署、扶植、指导并推广应用的十分具体且操作性强的方案，来弥补“三阶梯”筛查方案的缺憾。
那么，到底什么是真正的宫颈癌筛查？这个问题听起来简单，要回答起来并不容易！作者从2018年开始借助国家卫健委科技所和中国医促会妇产科分会在全国巡讲的机会，两年多的时间去过不少一线、二线、三线城市和县乡村，推广宣传适合我国国情的宫颈癌筛查方案。
之后，作者总结归纳了中国宫颈癌筛查的“两全、两高、两早”定义，即“子宫颈癌筛查是指应用分子学、细胞学和组织学技术等不同手段，通过筛查全区域内全正常适龄人群，按一定频率持续性地辨识和发现宫颈上皮內高级别病变的高危人群，并选用差异化分流路径实现早期干预癌前病变和早期诊断宫颈癌的一种社会卫生模式”。同时，依据宫颈癌筛查的困境，作者提出了一套符合国情的“三阶段分层筛查”技术方案。
方案第一阶段：在省市地县乡/老少边穷地区或基层乡镇及社区医院采用简易的染色方法，先将区域内正常人群、无阴道及宫颈病变的阴性人群筛选出来，可疑阳性或阳性者进入第二/第三阶段的筛查。在有条件的地区基层医院，也可实施第三方检测或在区域中心地带上规模的医院，建立自动化的细胞DNA倍体分析，进行大规模的初步筛查，筛查结果阳性或可疑阳性者进入第二阶段的筛查。
方案第二阶段：简易染色结果可疑阳性者，就地就近实施生殖道经验性抗炎治疗两周，排除下生殖道常见感染因素后，再行第二次的简易染色。简易染色结果可疑阳性或阳性者，进入TCT检查或联合HPV DNA检测，增加或不增加/HPV E6/E7 mRNA分流检测。上述两项之一异常时进入第三阶段的筛查，增加HPV E6/E7 mRNA分流检测。
方案第三阶段：简易染色结果阳性或排除常见感染因素后可疑阳性者，TCT检查或联合HPV DNA检测结果及/或HPV E6/E7 mRNA分流检测异常，采用阴道镜检查+宫颈或宫颈管搔刮活体组织学病理检查确诊。最后依据TCT检查及活体组织学病理检查结果，按律行宫颈物理治疗或宫颈LEEP或冷刀锥切。
一言以蔽之，这种“三阶段分层筛查”技术是以筛查正常适龄人群阴性为目标，以宫颈细胞代谢理论为基础，通过细胞内活性氧与染色剂的还原反应产生不同颜色阈值，反映宫颈上皮细胞不同程度的病理改变，具有生物靶向性的高科技识别技术而衍生发展的一套创新筛查和分流方案，有望成为适合人口大国的主流筛查方案，以响应政府提出的生命全周期、健康全过程和健康前移的全民健康、全面小康目标。
在省市地县乡基层的全区域内全正常适龄人群中初筛方案的设计、操作实施过程实际上是一气呵成的，为表述方便，在基层推广时可描述为“三段四步”。
第一阶段（第一步），拟对县镇乡全域全适龄人群实施基于宫颈脱落细胞特殊染色技术的全员筛查，根据筛查结果，排除70%左右的正常人群。
第二阶段（分两步，即第二步和第三步），对疑似阳性人群，按生殖道感染防治规范，先行经验性治疗14天，治疗结束后再使用宫颈脱落细胞染色技术检测一次，进一步排除非宫颈病变人群。
第三阶段（第四步），对第一阶段检出的阳性人群和第二阶段筛查再次检出的阳性及疑似阳性人群，进行阴道镜检查。
对需确诊的hr-HPV阳性人群分流，就近对口转诊集中至地市级医院行阴道镜+活组织病检。这样政府及公立医疗机构只需花费少量的资金去管理宫颈高级别病变的高危人群。
作者认为，这种“政府扶植指导、全区域范围覆盖、全正常适龄人群惠及的普及大众的模式”，才能达到一个不少、一个不漏、一个不掉的80%以上女性人群的覆盖率！只有这样才能完成作为医学科学家践行全民女性宫颈癌筛查、构建女性大健康的使命：①帮助政府制定一种科学、实用、简单的适合人口大国的筛查方案（精准筛查、公平公正）；②帮助政府普及对全区域全适龄人群宫颈癌筛查的宣教（人民群众的获得感）；③为医务人员提供一种具体、操作性强并能解决社会卫生及临床问题的宫颈癌筛查模式（筛查队伍的成就感）。
六、结束语
由于目前没有杀灭HPV的制剂及其治疗方法，难以区分初次感染和重复感染，容易引起易感者的恐慌；活动性感染与潜伏性感染之间无明显界限，引起感染者心理压力；感染早期、感染中期或长期感染混杂，资深医生也难以区分；已有临床证据表明，年轻女性自动清除的免疫功能未必100%，HPV致病毒力（hr-HPV16、hr-HPV18与其他高危型别）不等，持续性感染的时间无绝对一致的概念；确诊宫颈病变后随访病毒转阴的时限共识，尚缺乏专家统一意见；宫颈癌根治术后随访局部HPV感染复发的清除方法有限等等，采用hr-HPV感染“男女性伴同防同治”的经典有效方法，不会造成男女性伴器官功能的损伤，若能有效清除感染的HPV，把握好干预治疗的指征，并无过度治疗嫌疑！
总之，宫颈癌“三阶梯”筛查方案在人口大国难以施展全区域内全正常适龄人群的筛查，第一阶梯TCT筛查已成为“瓶颈”；宫颈癌筛查的多元化、无序化难以覆盖全女性人口的80%，实为多元恶化；实施HPV作为全正常适龄女性的初筛不切实际，容易引起医护人员及全民恐慌。因此，针对HPV大概率感染、小概率发病的特点，应有一套适合国情、自主创新的宫颈癌筛查措施。
罗新 教授
第九任暨南大学附属第一医院妇产科主任、教研室主任、妇科主任；第十任妇科主任；第十一任妇科主任、妇产科副主任。曾任第六代武汉大学人民医院妇产科主任、妇科主任，武汉大学第一临床学院妇产科教研室主任，第四任武汉大学医学院妇科研究室主任。
国际及全国性学术团体兼职:
International Urogenencological Associasion, IUGA Member，国际妇科泌尿学会会员、中国地区培训师；International Continence Society, ICS Member，国际尿控学会会员/世中联第一、二届盆底医学专业委员会副会长；International Society of Pelvic Floor Disorders，国际盆底疾病协会理事会常务理事；俄罗斯西南国立大学医疗管理专业教授，博士生导师。
中华妇产科学会盆底学组全国委员/感染性疾病协作组成员；中华预防医学会微生态分会妇产科学组委员；中华预防医学会妇女保健分会更年期保健学组全国委员/妇女盆底功能障碍防治国家级专家；中国医师协会全国基层生殖道感染防治培训项目国家级培训师。
中国科学院优生科学协会中国宫颈癌与阴道镜专业委员会（CSCCP）常务委员；中国医疗保健国际交流促进会第一、二届妇产科专业委员会常务委员创新技术与临床应用学组组长 妇科盆底修复与微整形学组副组长；中国康复医学会产后康复专业委员会常务委员/盆底康复学组副主任委员；中国妇幼健康研究会宫颈癌防控专业委员会常务委员；中国抗癌协会肿瘤光动力治疗专业委员会全国委员；中国整形美容协会第一、二届女性生殖整复分会常务理事/科技创新与器官整复分会阴道整复与紧致专委会主任委员；中国抗癌协会肿瘤光动力治疗专业委员会委员；中国性学会第四届性医学专业委员会副主任委员。
国家卫健委“生殖道感染诊疗技术专项能力培训项目”；“生殖健康诊疗服务能力提升专项”国家级讲师/ 妇科内镜微创技术推广考核专家。
“中国宫颈癌防治工程项目”组委会成员、中国宫颈癌防治工程特聘专家。
省市级重要学术团体兼职
湖北省医学会第三届青年委员第四届常务委员、第五届妇产科分会副主任委员；武汉医学会第一届腔镜外科学会副主任委员；北京健康促进会宫颈病变与宫颈癌防治专家委员会副主任委员；北京市红十字基金会“同心共铸中国心”妇产科专家委员会广东省（市）分会副主任委员。广东省医师协会第一届妇产科医师分会常务委员、第二届副主任委员；广东省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会委员；广东省医师协会医师规范化培训指导小组专家；广东省医学会妇产科学会盆底学组副组长；广东省泌尿生殖协会第一、二届常务理事/第一、二届盆底学分会主任委员；广东省优生优育协会第四届、第五届、第六届生殖调节专业委员会副主任委员；广东省整形美容协会第一届女性生殖整复分会常务委员、第二届女性生殖整复分会名誉主任委员。
妇产科学专业杂志兼职
《中国实用妇科与产科杂志》、《实用妇产科杂志》、《中国妇产科临床杂志》、《中国骨质疏松杂志》常务编委；《国际妇产科学》杂志、《国际妇科肿瘤杂志（中国版）》和《中华腔镜外科杂志》（电子版）编委；《中华妇产科杂志》、《武汉大学学报（医学版）》审稿专家；《中国计划生育和妇产科杂志》副总编。
专著、论文及主要科研成果
主编译、副主编译或参编译专著41部（篇章节）。发表论文286篇，第1作者或通讯作者论著139篇；SCI和ISTP收录英文论文54篇和8篇。横向科研基金13项，部省厅级纵向科研基金7项。主持广东省科技厅科研基金项目1项；广东省教育厅151工程项目1项；卫生部科技项目1项；国家自然基金面上项目1项“十一五”“十二五”“十三五”重点研发计划重点专项子项目各1项；浙江省重大科技项目子项目1项。国家卫健委科研所专项课题1项。广东省科技厅产学研项目1项并列主持人。科技部国家自然基金面上项目、地区合作项目和青年基金初评专家；重点项目初评及二审会评专家.华夏医学科技二等奖，解放军医疗科技成果二、三等奖，中国美容整形协会科学技术奖创新奖各1项。中国宫颈癌防治工程“生命之托，华夏同行”2018最美宫颈守护者“专业精英奖”。中国宫颈癌防治工程“生命之托，华夏同行”2019全国公益巡讲“传道受业奖”。培养博士后1位，博士生19位，硕士生56位。
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