继在西班牙巴塞罗那举行的全球宫腔镜大会（Global Congress on Hysteroscopy，GCH）2017和GCH 2019学术活动取得巨大成功之后，第三届全球宫腔镜大会（GCH 2021）以线上会议的形式正式开启。
首都医科大学附属北京妇产医院段华教授作为GCH亚太区主席、GCH学术委员会核心成员参与本届大会。同时，段华教授受大会执行委员会邀请，带领团队携手妇产科在线负责本次大会的全程学术报道，为国内妇产科同道带来GCH大会的最新精彩内容！
作者：段华教授GCH 2021报道团队（李博涵博士、汪沙博士、孙馥箐博士、甘露博士）
审核：段华教授
5月15日，GCH 2021学术年会第3日，大会专题报告之一是宫腔镜各类子宫肌瘤切除手术的原则与技巧，现聚焦以下题目予以报道。
一、Linda D. Bradley教授：宫腔镜子宫肌瘤切除术
来自美国克利夫兰医疗中心的Linda D. Bradley教授围绕宫腔镜子宫肌瘤电切术的手术原则与技巧展开论述，通过手术实例分享了宫腔镜子宫肌瘤电切术的经验和操作技巧。
安全实施宫腔镜子宫肌瘤电切术应遵循以下原则：（1）施术前全面评估手术指征与患者病情；（2）重视术前预处理，如选择药物缩小肌瘤体积；（3）术中酌情使用血管加压素以减少出血；（4）肌瘤切除时应及时清除组织碎片，始终保持手术视野清晰；（5）建立循环介质管理体系并严格掌控介质入出量原则；（6）手术团队分工明确，各司其责；（7）明确手术目标并适时终止手术；（8）及时识别术中与术后并发症并及时处理；（9）酌情进行宫腔镜二探评估。
宫腔镜各类子宫腔病变手术中使用电切系统具有以下独特的优势：（1）电切镜规格多样，单极或双极器械均可选择；（2）宫腔电切镜镜体的视角通常为12度或30度，有助于全面观察宫腔形态；（3）电切环角度为90~180度、大小及直径有多种选择，可去除宫腔任何部位、多种类型及不同体积的病变，尤其适用于切除致密、钙化的病灶组织；（4）施术中可及时电凝止血，减少出血；（5）价格低廉；（6）可对黏膜下肌瘤进行开窗切除，促进肌壁间瘤体向宫腔内突；（7）双极电切系统可选择电解质溶液膨宫，对无循环系统疾病的患者可在一定程度上增加灌流液吸收量。
Linda D. Bradley教授结合手术视频分享了宫腔镜子宫肌瘤电切术的手术经验与技巧：（1）术中通过降低膨宫压力可促进子宫收缩，使肌瘤内突；（2）术中使用介质监控装置，控制液体吸收量；（3）对于体积较大伴有出血的子宫肌瘤手术，初始可酌情提高膨宫压力，有助于术野清晰；当宫腔内瘤体被切除后，应降低膨宫压力，使子宫收缩，促进剩余肌瘤突向宫腔，直至完全切除肌瘤组织；对于施术时间长的病例，需与麻醉医师沟通，控制补液速度与成分，避免TURP综合征发生；（4）对于体积较小的子宫肌瘤，可尝试通过机械性操作剥离肌瘤；（5）对于创面较大的手术，酌情放置宫腔球囊可预防宫腔粘连；（6）对于残留的子宫肌瘤组织碎片，可通过卵圆钳钳夹取出，或者通过灌流液冲洗宫腔，使组织碎片随灌流液排出。
二、Ivan Mazzon医生：宫腔镜子宫肌瘤冷刀切除术（保留子宫肌瘤假包膜的肌瘤切除术）
来自意大利罗马的Ivan Mazzon医生为大家带来了宫腔镜子宫肌瘤冷刀切除术的个人经验与操作技巧。
对于G0型子宫肌瘤，传统的宫腔镜电切术操作简单，相对安全，可以完整地切除肌瘤。但是，对于G1和G2型子宫肌瘤，由于肌瘤深入子宫肌壁间，无法清楚辨别子宫肌壁，在电切过程中存在子宫穿孔、大出血甚至周围器官损伤的风险，并且术后宫腔粘连的发生率升高。
宫腔镜冷刀肌瘤切除术的优点体现在：（1）可以完整剔除肌瘤组织；（2）保护子宫肌壁，避免瘢痕形成；（3）无周围组织热损伤风险。
实施宫腔镜冷刀肌瘤切除术的关键在于，将G1和G2型子宫肌瘤的肌壁间部分通过机械性作用使之与肌瘤分离，并突入子宫腔。其操作过程可分为以下三步：（1）环状电极切除肌瘤被覆粘膜/包膜与突入宫腔的瘤体；（2）通过冷刀器械机械牵拉使残余肌瘤自子宫肌壁剥离并突入子宫腔；（3）继续使用环状电极切除肌瘤组织。
Ivan Mazzon医生结合手术视频总结了宫腔镜子宫肌瘤冷刀切除术的关键操作技巧：（1）当环状电极切除子宫肌瘤突入宫腔部分后，应停止操作；（2）酌情使用不同形态的冷刀器械，如平行冷刀用于识别肌瘤与假包膜之间的潜在间隙，弯曲冷刀用于分离肌瘤与假包膜之间的纤维结缔组织；（3）切勿完全自肌壁游离残余的肌瘤组织，以免肌瘤漂浮于宫腔导致切割困难。
三、Mario Franchini医生：宫腔镜刨削系统在子宫肌瘤切除术中的应用
来自意大利的Mario Franchini医生聚焦宫腔镜子宫肌瘤切除术中肌瘤组织取出的技术与操作要点，对此进行了专题报告。
宫腔镜刨削系统切除子宫肌瘤的特点包括以下方面：（1）对子宫无电热损伤；（2）不会产生气泡；（3）没有组织碎屑，不影响手术视野；（4）无需额外的器械；（5）术中无需反复置镜。相关的荟萃分析提示，宫腔镜刨削系统在G0型或G1型子宫肌瘤、部分经充分评估后的G2型子宫肌瘤、9.7~25.4 mm大小的子宫肌瘤中均有较好的疗效，应用该系统切除肌瘤并移出组织碎片，可显著缩短手术时间，减少灌流介质的使用量以及抗粘连凝胶的使用。
使用宫腔镜刨削系统切除G0型子宫肌瘤时，需要注意的关键点如下：（1）务必使刀头紧贴切除的肌瘤组织；（2）尽可能固定刀头，避免大幅度摆动。在切除G1或G2型子宫肌瘤时，首先应切开覆盖在肌瘤表面的子宫内膜，找到假包膜后分离其与子宫肌瘤之间的间隙，使肌瘤组织突向宫腔后再进行刨削切割。
综上小结如下：与传统的宫腔镜电切镜相比，宫腔镜刨削系统切除子宫肌瘤在一定程度上简化了手术步骤，使组织切割与清除过程同步进行。Mario Franchini医生认为，对于符合手术指征的子宫肌瘤患者，宫腔镜刨削系统应考虑为首选的方法。不过，对于直径小于10 mm的子宫肌瘤，该器械并不适用，建议选择适宜的器械进行手术。
四、Sergio Haimovich医生：门诊宫腔镜子宫肌瘤切除术的选择与进展
来自西班牙的Sergio Haimovich医生围绕门诊宫腔镜子宫肌瘤切除术的术式以及器械的选择，阐述了门诊手术的局限性和不同器械的优劣。
宫腔镜子宫肌瘤切除术的重要入路部位在肌瘤周围的假包膜。当肌瘤被切除而不损害周围肌层组织时，其可通过收缩来恢复肌壁解剖结构。因此，在宫腔镜子宫肌瘤切除术中保留假包膜的完整性十分重要。
目前应用于宫腔镜子宫肌瘤切除术的器械有许多，但不同的器械与使用技巧需要与肌瘤的分型与大小相适应。（1）宫腔镜刨削系统：操作简便，可在门诊宫腔镜手术中使用，但其对G2型子宫肌瘤所能切除的瘤体组织仅占50%。相关文献报道，刨削系统子宫肌瘤切除手术的成功率约为66%，且成功率随肌瘤体积增大和瘤体在肌壁间成分的增多而减低。（2）“迷你”电切镜系统：这是一种外径更细、带有操作孔道的宫腔镜手术系统，具有多重配件可供术中使用。
有文献报道，门诊宫腔镜采用两步法切除子宫肌瘤，在首次肌瘤切除术后肌瘤逐步向宫腔内迁移，由之前的G2型变为了G1型，继而方便第二次在手术室进行切除。该研究中子宫肌瘤平均大小29 mm，成功率为93%。
Sergio Haimovich医生认为，对于直径18 mm以下的肌瘤，可以采用一次切除，手术成功率达100%；而对于直径19~30 mm的肌瘤，一次手术的成功率约85%。但是，当肌瘤直径大于30 mm时，其体积已超过宫腔内容积，成功率为0。因此，影响门诊宫腔镜肌瘤切除手术的因素不仅与肌瘤大小、分型以及部位相关，同时也必须考虑宫腔容积与肌瘤大小的比值。
对于G0型子宫肌瘤，门诊宫腔镜手术的效果以及安全性较佳。一项宫腔镜G0型子宫肌瘤切除术的研究中，手术成功率达100%，且无感染、异常分泌物以及其他并发症。
保留假包膜的优点包括：（1）保持肌壁组织的完整性；（2）减少电热损伤；（3）减少术后纤维化和粘连；（4）有利于后续妊娠的自然发展。对于符合手术指征，特别是有生育需求的患者，其应作为一线治疗选择。
最后，Sergio Haimovich医生通过视频依次分享了门诊采用冷器械、二极管激光以及环状电极进行保留肌瘤假包膜的手术技巧。
段华教授
医学博士、二级教授、主任医生、博士生导师
首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心主任
中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组副组长
中华医学会妇产科学分会秘书长
北京医学会妇科内镜学分会主任委员
中国医师协会内镜医师分会副会长
中国医师协会内镜医师分会妇科专业委员会主任委员
中华预防医学会生殖健康分会副主任委员
段华教授GCH 2021报道团队成员：汪沙博士、李博涵博士、甘露博士、孙馥箐博士、安圆圆博士、常亚楠博士、王祎祎博士。
系列报道：
◆GCH 2021丨段华教授团队报道：子宫发育异常与子宫瘢痕憩室诊疗新进展
◆GCH 2021丨段华教授团队报道：子宫内膜病变与子宫内膜损伤诊治新观点
◆GCH 2021 | 段华教授团队：第三届全球宫腔镜大会（GCH）5月8日学术内容精粹（二）
◆GCH 2021 | 段华教授团队：第三届全球宫腔镜大会（GCH）5月8日学术内容精粹（一）
