据国家癌症中心统计，中国女性生殖道肿瘤中宫颈癌、子宫癌、卵巢癌的发病率较高。女性其他恶性肿瘤发病率中最高的是乳腺癌，其次是肺癌、甲状腺癌、结直肠癌、胃癌、食道癌、肝癌。
癌症统计报告显示，2012年到2016年，45岁以下新诊断的妇科性恶性肿瘤患者中，子宫癌占6.5%，卵巢癌占12%，宫颈癌占36.5%。目前女性的生育时间推迟，2016年以来初孕年龄大于35岁的患者占14.9%，婚龄晚、初孕年龄晚，女性生育时间逐步推迟更易受妇科癌症的影响。癌症严重威胁着女性身心健康，妇科肿瘤在育龄女性中的高发病率越来越受到重视。
一般认为，妊娠期间或者产后12个月内诊断的恶性肿瘤可以称为妊娠合并恶性肿瘤患者。但是也有文献认为产后六个月以内发现的恶性肿瘤属于妊娠合并恶性肿瘤患者。妊娠期恶性肿瘤的发生风险为122.9例/10万次妊娠。
妊娠合并恶性肿瘤的种类及特点
国内外已报道的妊娠合并恶性肿瘤病例包括宫颈癌、卵巢癌、乳腺癌、白血病，肺癌、鼻咽癌、胃癌、恶性淋巴瘤、肝癌、肾盂癌、骨巨细胞瘤、脑肿瘤、胰腺癌、膀胱癌、直肠癌。国内报道以宫颈癌、白血病居多，国外报道以乳腺癌居多。
妊娠合并恶性肿瘤患者年龄分布在22~44岁，平均年龄28岁。因发现时多是晚期，妊娠合并恶性肿瘤的死亡率高达46.55%，死亡时间在终止妊娠后33天~20月。
伴随着医学的发展，恶性肿瘤的生存率大大提高，因此临床将恶性肿瘤作为慢性病来管理，而不是作为致死性疾病对待。对于年轻恶性肿瘤患者进行保留生育功能的治疗，以及妊娠期合并恶性肿瘤患者的治疗得到了更多的关注。在妇产科领域中妊娠合并恶性肿瘤患者的诊断和治疗已经有相对比成熟的意见。
恶性肿瘤保留生育功能的诊疗选择
对于恶性肿瘤的诊疗，首先要评估疾病的恶性程度，制定保留生育功能的治疗方案，是否行保留子宫、卵巢等保留功能的治疗。对于良性肿瘤的诊疗，需要治疗前评估有无恶性的可能。目前冷冻保存技术可帮助肿瘤患者在治疗前保留生育功能。
妊娠合并恶性肿瘤处理原则
首先需要综合考虑恶性肿瘤的恶性程度，包括肿瘤的生长部位、肿瘤的组织类型、临床，分期；患者处于妊娠的阶段（妊娠周）；以及父母对子代的期望值，综合分析评估后进行个性化处理。妊娠合并恶性肿瘤的处理包括：对恶性肿瘤的诊断和治疗；以及妊娠（或分娩）结束后患者是否继续进行治疗或随访。如保留胎儿，应对胎儿生长状况进行评估，在不影响肿瘤治疗前提下，选择合适的终止妊娠时机；对存活的新生儿出生后的随访，以及决定是否进行母乳喂养等。
妊娠合并恶性肿瘤诊断
影像学检查：因CT、PET/CT有放射线危害胎儿的潜在风险，不推荐作为评估手段。美国放射学会提出，到目前为止并未发现在妊娠期任何时间MRI 暴露会对胎儿的发育产生影响，通过MRI检查可以了解肿瘤大小、间质浸润、阴道转移等。超声也是常用的方法，孕妇在整个孕期至少做三次妇产科超声检查，可以及时发现盆腔肿物。
肿瘤标记物：有参考价值（CA125、CA199、CEA、AFP、SCC等）。
组织病理学检查：也可以协助确诊。
妊娠合并恶性肿瘤治疗
应有多学科合作（MTD），并且在有一定诊治水平的医院里，由经验丰富的专家进行治疗；
要个体化治疗、心理治疗相结合；
考虑母体和胎儿安全前提下，优化母体的治疗方法；
治疗肿瘤的原则同非孕期的治疗方案，如保留胎儿；应避免早产，治疗方 案应在妊娠14周后实施；外阴癌及宫颈癌应进行剖宫产术终止妊娠，其他情况应根据产科情况决定；产后是否母乳喂养，需根据母亲用药以及新生儿状况决定。
（1）手术治疗
手术是治疗癌症重要方法，但手术也有可能会引起早产、流产、胎儿窘迫、胎儿死亡，还有可能引起母体高碳酸血症、子宫扩张、腹压升高和CO2导致血流减少，缺氧、低血糖、低血压，胃反流引起呼吸道吸入风险，母亲呼吸窘迫等，均可危及母儿的安全，应慎重选择。应根据母胎及肿瘤状况抉择手术时机和方式。手术方法和胎儿结果取决于手术恶性程度和胎儿胎龄和发育处于哪个阶段。
手术麻醉问题：有报道妊娠3~5周胚胎发育时麻醉可致神经管畸形，故妊娠早期应避免手术。妊娠20周后，流产风险降低，子宫大小允许有腹腔内手术空间，可以进行恶性肿瘤的手术。妊娠20~28周，有经验的腹腔镜医师也可以进行腹腔镜手术切除恶性肿瘤，但缺乏随机对照研究结果。妊娠晚期可以在剖宫产的同时进行恶性肿瘤手术。
（2）化疗
化疗同非孕期治疗，应选择对胎儿毒性小的药物，紫杉醇、铂类，每疗程间隔三周；结束妊娠前三周不易进行化疗，避免出现化疗副作用，威胁母儿安全。目前资料显示孕期接受化疗与非孕期接受化疗患者生存无差异。在随访中发现孕期接受化疗未见到胎儿生存发育异常现象。但放疗可能会导致胎儿畸形，尤其腹部和盆腔肿瘤禁忌放疗，如保留胎儿，应避免放疗。
妊娠合并乳腺癌
临床以发现乳房包块为主，通过超声、MRI均可检查乳腺癌，治疗时应考虑治疗方法对胎儿及新生儿的影响。由于妊娠期泌乳，增加了诊断乳腺癌的难度，难以评估肿瘤的大小。妊娠早期化疗是禁忌证妊娠期放疗也是禁忌证。由于难以评估肿瘤的大小，以及一些禁忌证增加了保乳手术的难度，因此临床支持进行乳房切除的手术。
目前不建议妊娠期进行乳房重建手术，建议推迟到产后进行，以减少孕期手术的并发症；但也有文献提出立即进行重建手术对于产后停止哺乳后乳房成型有好处。NCCN指出孕期可通过前哨淋巴结进行活检，但应根据患者情况进行，并选择用对胎儿无影响的示踪剂。
避免在妊娠前三个月化疗，如需化疗，应在终止妊娠后进行。化疗药物以紫杉醇为主，可以使用一些抗呕吐药。在妊娠中晚期可以进行新辅助化疗。妊娠期禁用靶向药物、内分泌药物，避免引起胎儿致畸。放疗可延迟到产后进行，避免损伤胎儿。另外，产后不建议在治疗期间进行母乳喂养。
妊娠合并卵巢癌
早期上皮性卵巢癌可以行保留生育功能的分期手术，切除患侧附件，保留子宫和对侧卵巢；
各期生殖细胞肿瘤均可行保留生育功能的分期手术；
妊娠期行淋巴切除或分期手术不足，应在术后行铂类化疗；
妊娠期内应避免二次手术，最好延迟至产后治疗；
妊娠晚期卵巢癌可行NACT，至胎儿成熟，结束分娩后行肿瘤细胞减灭术；
可选择紫杉醇和卡铂化疗，不建议孕期使用靶向治疗。
非上皮性肿瘤，I期可行手术切除，化疗同非孕期，可选择紫杉醇+顺铂和博来霉素、长春新碱与顺铂。
妊娠滋养细胞肿瘤
妊娠滋养细胞肿瘤主要发生在育龄期，治疗以化疗为主。化疗引起的流产率、胎儿畸形率及产科并发症无增加，长期随访治愈患者所生婴儿染色体畸变率与正常人群无明显差异。
保留生育功能是治疗妊娠滋养细胞肿瘤的一项基本原则。对晚期已有远处转移，包括神经系统转移的患者，只要治疗结果满意，均可保留患者的生育功能。
妊娠合并非生殖系统恶性肿瘤
妊娠期或结束妊娠后发现其他部位恶性肿瘤，应及时与相关专业科室讨论，及时做出治疗决策。
总结
妊娠合并恶性肿瘤发病率增高，应该引起重视和关注。应在备孕期及早孕期进行全身查体，及时发现其他部位肿瘤，及时治疗。妊娠期恶性肿瘤治疗中需要尽快抉择是否保留胎儿，并尽快开始肿瘤治疗。妊娠早期多选择终止妊娠后治疗肿瘤；妊娠中期可以选择NACT，至终止妊娠前3个月，促胎肺成熟后终止妊娠；妊娠晚期多促肺成熟终止妊娠后治疗肿瘤。
北京大学妇产科学系名誉主任，中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会主任委员，中华妇产科杂志副总编辑，中国妇产科临床杂主编，中华医学会妇产科学分会副主任委员，中华医学会妇科肿瘤分学会副主任委员，中国医师协会妇产科医师分会副会长，中华医学会北京分会副会长，中国女医师学会副会长。
