前言


低级别子宫内膜间质肉瘤（LGESS）通常是一种低度恶性肿瘤，临床病程缓慢，I期患者的5年和10年生存率超过90%。尽管大多数I期患者（病灶局限于子宫）预后良好，但复发并不少见（10-20%），最常见的复发部位为盆腔、肺和腹壁。复发可能发生在初次治疗后的10至30年，反映了肿瘤的低增殖特征。


LGESS推荐的手术范围是全子宫切除+双侧输卵管-卵巢切除术，以及子宫外的病灶切除。淋巴结切除术和辅助治疗的作用存在争议，因为大多数研究证据来自小队列研究。此外，由于LGESS 是一种激素敏感肿瘤，雌激素受体和孕激素受体过度表达，辅助抗雌激素治疗可以降低复发风险。国家综合癌症网络（NCCN）和欧洲医学肿瘤学协会都推荐II至IV期LGESS进行辅助激素治疗，通常包括芳香化酶抑制剂、醋酸甲地孕酮或醋酸甲羟孕酮，但该建议所依据的现有数据量有限，证据水平低，样本量小，并且无法确定激素药物的最佳剂量和持续时间，及绝经状态对治疗成功的影响。因此，LGESS患者的管理差异很大，为了制定适合的治疗方案以改善疾病预后，亟需在更大的队列中更彻底地识别预后风险因素。


本研究旨在探究与LGESS难治性疾病、复发或死亡以及无病生存期（DFS）和总生存期（OS）相关的因素。


方法


该项研究与土耳其全国妇科肿瘤中心合作，以获得大量LGESS患者的数据，是一项多机构、回顾性、观察性队列研究，纳入了术后组织病理学诊断为LGESS的患者，于2008年1月至2017年12月期间接受了治疗性手术+/−辅助治疗。

收集与诊断和手术相关的记录、肿瘤大小、每10 个高倍视野的有丝分裂数、细胞异型性、肿瘤坏死、淋巴血管间隙受累(LVSI)、附件的受累情况、大网膜转移、 LN 转移、腹腔脱落细胞学、分期、辅助治疗、初始治疗后疾病状态、复发、随访时间、生存状态等相关信息。

 

结果


124例最终病理诊断为LGESS的患者符合纳入标准，中位数年龄为 46 岁（20-87岁）。共62 名 (占50%) 患者术前行子宫内膜活检术，其中25 例 (40.3%) 诊断为 LGESS。在所有病例中有25例（20.2%）是通过子宫内膜活检确诊 LGESS，有31例是（25.0%）子宫肌瘤切除术后标本病理确诊，有54 例（43.5%）是子宫切除术后标本病理确诊，另有14例（11.3%）术中冰冻切片确诊。在子宫肌瘤切除术或子宫切除术后确诊为 LGESS的 85例中有 59 例 (69.4%) 进行了补充分期或减瘤手术。


总体而言，所有患者均接受了全子宫切除术，119名（96.0%）接受了双附件切除术，92名（74.2%）接受了大网膜切除术，81名（65.3%）接受了盆腔+/-腹主动脉旁淋巴结切除术；其中12例（14.8%）有淋巴结转移，12例中盆腔淋巴结转移8例（占9.8%），其中6例（75%）合并主动脉旁淋巴结转移，另外4例（5.6%）盆腔LN（-）但有主动脉旁淋巴结转移。


在中位45.5个月的随访中，121例患者在初始治疗后获得完全缓解，其中27例(22.3%)复发，10例(8.1%)死亡。3年DFS和OS分别为76.9%和93.8%。在此124 例中有3 例 (2.4%) 在初始治疗后出现难治性疾病。分期是整个队列中唯一的独立预后因素。


为探讨 I 期和 ≥ II 期疾病中的预后影响因素进行了两项额外的多变量分析。结果显示没有显著影响I期预后的因素，然而在≥ II 期LGESS中淋巴结切除术和辅助化疗与疾病结果显著相关。Kaplan-Meier 分析显示淋巴结切除术可提高II期及以上LGESS的DFS（中位DFS，51.0 个月vs 7.0 个月，p = 0.013）（图A）；尽管各组之间的OS没有明显差异（p = 0.830）（图B)。相反，接受辅助化疗病例的DFS（p = 0.004）（图C)和OS (p = 0.009)（图D）均显著降低。


在本研究中辅助激素治疗是单变量分析中与≥II 期疾病患者预后相关的重要因素之一。然而在调整了潜在的混杂因素后，此关联不显著。


LN切除与辅助化疗对于≥II期LGESS的DFS/OS影响


结论


FIGO分期是LGESS的主要预后因素，虽然淋巴结切除术与I期LGESS（病灶局限于子宫）预后相关性不大，但它能显著改善子宫外LGESS（≥II期）的预后。在II期及以上的LGESS病例中，盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移的风险不可忽略，行淋巴结切除术可提高DFS。因此，对于≥II期病例的淋巴结切除术可考虑至肾血管水平。辅助化疗可能缩短II期及以上的LGESS患者的DFS 和OS。


该结论来自多中心回顾性研究，仍需更多患者、更长随访时间和统一治疗方案的进一步研究来证实，以阐明系统性淋巴结切除术、大块淋巴结切除术和前哨淋巴结活检在 LGESS 中的作用。


参考文献： 

Ayhan Ali,Toptas Tayfun,Oz Murat et al. Low-grade endometrial stromal sarcoma: A Turkish uterine sarcoma group study analyzing prognostic factors and disease outcomes.[J] .Gynecol Oncol, 2021, 160: 674-680.