来源丨2021-Vol. 7 Newsletter from Hysteroscopy - Issue 1 P. 3-4
作者丨Andrea Tinelli, “Veris delli Ponti” 医院, Scorrano, Lecce, 意大利
译者丨赵玉婷
审校丨夏恩兰
单位丨首都医科大学附属复兴医院 宫腔镜中心
子宫肌瘤在生长的过程中，逐渐形成其外周的生物解剖结构——肌瘤假包膜。在新时代的生殖手术中，越来越多的妇产科医师对这个多年来不为人知的解剖实体感兴趣。
子宫肌瘤与正常肌层间的生物学结构，源于肌瘤对周围肌层的压迫及分离，并将肌瘤从健康的肌层中分离出来，即使只有几毫米（图1）。简而言之，假包膜使完整的子宫肌纤维发生移位，形成一种较薄的肌纤维壁，以此来维持子宫肌层的完整性和收缩性。
图1. 病理切片，红框中显示肌瘤假包膜，它将肌瘤与子宫肌层分开。
此外，从解剖学角度来看，子宫肌瘤是在结构上由一些物质连接固定在假包膜上，但其间缺乏真正的血管蒂，偶尔也缺乏将肌瘤固定在子宫肌层上的血管桥和胶原纤维，从而导致假包膜层面中断。因此，使肌瘤和假包膜之间形成一个清晰的分界，称为界面。
从生物学角度看，肌瘤假包膜与子宫肌层具有相同的生物结构。在超微结构上，透射电子显微镜（TEM）显示，假包膜细胞具有平滑肌细胞的特征，类似子宫肌层，表明假包膜是被肌瘤压迫在子宫肌层的一部分（图2）。
图2. 子宫肌瘤剔除术的解剖图。三个结构清晰可见：假包膜(上)、肌瘤(下)和子宫肌层(右)。
在肌瘤假包膜中，生物活性与新血管生成有关。事实上，肌瘤假包膜富含胶原纤维、神经纤维和血管（图3），如肌瘤周围的神经血管束。在神经血管束内，一些新生的血管因子也正在研究，而在假包膜血管中发现的血管生成因子已经广泛参与到子宫肌层的生理活动。
图3. 经阴道彩色多普勒超声扫描，白色箭头指示假包膜的火环。
在这些假包膜血管中生长因子的评估中，显示出了较强的血管生成作用，生长因子在伤口愈合和肌肉神经支配中起着关键作用。因此，肌瘤假包膜中的生长因子介导子宫肌层周围的血管生成。
此外，我们开始研究子宫生理学的一个非常重要的阶段——基于肌肉神经支配的创面愈合。子宫肌层创面愈合是基于神经调节剂、血管生成因子、神经肽、血细胞、细胞外基质和实质细胞的交互动态过程。这个过程遵循三个复杂重叠的阶段，即炎症、组织形成和组织重塑。在这些生理过程中，同样也适用于神经系统及其神经递质，如P物质（SP）、血管活性肠肽（VIP）、神经肽Y （（NPY）、催产素(OXT）、加压素（VP）、PGP 9.5、降钙素基因相关肽（CGRP）以及生长激素释放激素（GHRH）等。它们在介导炎症和创面愈合中发挥作用，参与不同组织（包括子宫肌肉）的生理和瘢痕修复。
在保留假包膜相关的再生过程中（图4），如在子宫肌瘤切除术后的瘢痕中，推测有神经肽和神经递质参与了创面愈合和子宫肌层的再生。
图4. 腹腔镜下包膜内子宫肌瘤切除术中假包膜的图像，如左右两个红框中所示。
包膜内子宫肌瘤切除术是以肌肉生理学和解剖学为基础，并通过开腹、腹腔镜、机器人、经阴道、宫腔镜等途径进行。也可以在剖宫产术中，安全地行包膜内子宫肌瘤切除术。
包膜内子宫肌瘤切除术中和术后的优点显而易见，术中出血减少，子宫肌层的解剖结构得到很大程度的保存，术后瘢痕部位的临床及超声检查证实了肌层的愈合，并得到了保留和加强。
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