▎病例分享：
患者，36岁，G2P1，10余年前曾行剖宫产术，人工流产1次，后带环5年，就诊2月前于社区行取环术，现意外怀孕40+天，彩超示：宫内早孕，胎囊2.3*1.8cm，可见胎芽，双侧附件未见异常。术前化验无禁忌，2018-12-21行无痛人工流产。术中内诊查子宫前位，扩宫顺利，常规7号吸管轻轻吸引宫腔，突有落空感，考虑子宫穿孔，予缩宫素10u入壶，10u入液静点，监护30分钟患者生命体征平稳，无明显阴道出血及内出血征象，B超监护下完成人工流产手术，术后预防感染、促宫缩治疗，患者恢复好，嘱注意避孕，如有二胎意愿，1年后再妊娠。
▎子宫穿孔何许人也？
子宫穿孔是指宫腔手术所造成的子宫壁全层损伤，致使宫腔与腹腔或其他脏器相通，亦可穿透阔韧带、膀胱后壁、肠管甚至大网膜，导致内出血、阔韧带内血肿及继发性腹膜炎。
子宫穿孔是妇科较为严重的并发症，最常见于人工流产、上环、取环、清宫、宫腔镜手术等宫腔内操作，但又不限于宫腔操作。
▎子宫穿孔常见原因都有哪些？
1、人工流产及清宫术
人工流产及清宫术是子宫穿孔最常见的原因。妊娠期子宫较软，特别是哺乳期或长期口服避孕药失败而妊娠的子宫更软，行人工流产或清宫术容易发生子宫穿孔。另外，子宫过度屈曲、瘢痕子宫、畸形子宫、反复宫腔操作病史，术中尤其要注意子宫穿孔的发生。葡萄胎清宫也是发生子宫穿孔的高危因素，绝经时间较久的诊断性刮宫也易发生子宫穿孔。
2、钳夹术
子宫穿孔也是大月份钳夹术常见并发症，由于胎儿骨骼已经发育，钳夹胎体时如果长骨的纵轴与子宫纵轴不一致，容易损伤子宫及宫颈，发生穿孔。中期妊娠引产或生产过程中存在胎盘粘连以及植入，多次钳取胎盘可能导致患者感染，并发医源性子宫穿孔，因此应避免强行剥离。
3、宫内节育器放置及取出术
宫内节育器放置或取出最严重的并发症亦是子宫穿孔，常见于子宫过度屈曲、瘢痕子宫、哺乳期、子宫畸形、多次宫腔操作史、绝经时间过久的取环等，术者一定要查清子宫位置、大小及倾屈度,对于过度屈曲者应适当矫正位置后再行放置，操作过程要轻柔，尤其放置吉尼环时，更要避免暴力操作。
4、宫腹腔镜手术
实施宫腔镜手术时，探针、刮匙、扩宫棒、操作镜等都可能造成子宫穿孔，一般与手术者操作不当有关，既往宫颈手术史、子宫曲度过大、多次人工流产史、子宫手术史、完全性子宫纵膈切除术、绝经后子宫、宫内视野不清、膨宫压力过高等均是导致子宫穿孔的危险因素。
腹腔镜手术中放置举宫器时也可能发生宫腔探针或举宫器穿孔。
▎子宫穿孔的临床表现有哪些？
子宫穿孔的临床表现与穿孔部位与大小有关，术者在探宫腔或进行宫腔操作时，突然感到失去宫壁阻力，有无底感，器械进入宫腔的深度远超宫腔实际深度，甚至夹出脂肪组织或者肠管。患者突感下腹疼痛，如穿孔累及大血管，则有内出血表现，如面色苍白、大汗、血压下降等，严重者可发生失血性休克。根据穿孔器械的不同，可以有不同的超声表现，如探针穿孔，阴道超声可见肌层细条状稍高回声，浆膜层局部回声不连续；如吸管穿孔，腹部超声可见穿孔处肌层呈管道状不均质回声，近端与宫腔相通，远端穿透肌层。
▎遇到子宫穿孔如何处理？
子宫穿孔的处理有保守治疗和手术治疗，具体的治疗方案根据穿孔口的大小，邻近脏器是否有损伤，生命体征是否稳定等综合评估决定。
本文分享的无痛人工流产导致子宫穿孔病例中，有剖宫产及人工流产史，2月前于社区行取环术，存在子宫穿孔高危因素，并未暴力操作，但在负压吸引过程中发生子宫穿孔，幸运的是穿孔部位没有大的血管，及时应用宫缩剂促进子宫收缩，避免大出血，综合评估后，在B超监护下完成手术，术后继续促宫缩、预防感染治疗，预后佳。
综上所诉，对于子宫穿孔风险较大的宫腔手术，可以运用各种辅助手段来减少子宫穿孔的发生，比如在超声监视下进行操作。
