第九版《妇产科学》中闭经的定义是：闭经（amenorrhea）为常见的妇科症状，表现为无月经或月经停止。根据既往有无月经来潮，分为原发性闭经和继发性闭经。原发性闭经指年龄超过14周岁，第二性征未发育；或年龄超过16周岁，第二性征已发育，月经还未来潮。继发性闭经是正常月经周期建立后月经停止6个月，或按自身原有月经周期计算停止3个周期以上者。
今天，我同大家分享一例继发性“闭经”病例：
患者34岁，5年前足月顺产1次，此次疫情期间，2月17日因意外怀孕50+天在外院找熟人做的无痛人工流产术，术后10天阴道淋漓出血不尽，复查B超示宫腔内有2厘米左右不均质回声，未见明显血流信号，血HCG未测。考虑人流后残留，予米非司酮150mg分次口服，新生化颗粒口服活血化瘀促宫缩治疗，一周后复查B超，宫腔内仍有残留（具体不祥），行清宫术，术后口服药物预防感染、促宫缩治疗，阴道出血停止。
4月中旬患者因月经未复潮来我院门诊诊治，化验尿妊娠试验阴性，B超检查子宫附件未见异常，子宫内膜厚0.3cm，盆腔未见积液。
患者患者尿妊娠试验阴性，子宫内膜厚度0.3cm，基本除外再次妊娠，考虑月经未复潮可能有以下几个原因：
1.人工流产手术，突然终止妊娠，影响了下丘脑—垂体—卵巢轴功能，导致内分泌紊乱；
2.两次宫腔操作，严重损伤子宫内膜基底层，子宫内膜修复困难，月经不能复潮；
3.两次宫腔操作，严重损伤子宫内膜，导致严重宫腔粘连或宫颈管粘连，造成损伤性闭经。
其中后两种原因导致的月经不能复潮，也就是Asherman综合征。因此，建议患者口服克龄蒙（戊酸雌二醇/雌二醇环丙孕酮片）调整月经周期，同时雌激素还可以促进损伤的子宫内膜尽快修复。
5月3日，患者在服克龄蒙期间出现下腹坠痛，后自行缓解，考虑与受凉有关。停克龄蒙10余天，患者时感下腹坠胀不适，自诉和月经来潮感觉相同，但仍无月经来潮。我院复查B超示子宫内膜厚0.4cm，余未见异常。因此建议患者加大雌激素剂量继续周期治疗或行宫腔镜检查，除外宫腔粘连，患者犹豫中。
期间，5月25日患者于我市三甲妇幼保健院体检，检查激素六项及阴道超声（如下图）：雌二醇260.7pmol/L，换算完为70pg/ml，在45-80 pg/ml之间，卵泡期水平；孕酮20nmol/L，换算完为6.3ng/ml，>5 ng/ml，考虑与服用激素调整周期有关；FSH及LH值均小于5mIU/ml；催乳素443.7 mIU/ml略高于正常，意义不大；雄激素正常。彩超：子宫附件未见异常，子宫内膜厚约0.4cm。
6月1日，患者又辗转去北京一家大医院就诊，行阴道超声检查（如下图），因挂号困难，未继续复诊。阴超提示：子宫内膜厚约0.5cm，子宫中下段宫腔线中断伴小无回声，须除外宫腔粘连，子宫肌层回声欠均匀，请结合临床，左侧盆腔静脉丛稍扩张。
6月8日患者又出现下腹坠痛不适，继续回我院就诊，内诊检查子宫附件无压痛，未见异常。我院彩超示：子宫内膜厚约0.5cm，子宫附件未见异常。患者诉北京的医生询问病史，明确患者无生育要求后，说即使存在宫腔粘连，治疗起来比较麻烦，并且治疗效果也不一定好，宫腔镜分离粘连后还要大剂量雌孕激素后续治疗，并发症多等。建议患者顺其自然，可以不用治疗。患者继续纠结中。
那么，宫腔粘连到底是一种什么疾病呢？
宫腔粘连是人工流产术的远期严重并发症，虽不像子宫穿孔、大出血等近期并发症一样紧急，危及患者生命，但却可以引起患者月经改变，月经量减少甚至闭经，还会导致流产、不孕。宫腔镜是诊治宫腔粘连的有效手段，术中放置宫内节育器、术后大剂量雌激素治疗可以有效预防粘连复发，促进子宫内膜生长，但对于重度的宫腔粘连治疗，还是存在很大的难度。
在《早期妊娠终止后停经诊疗流程的专家共识》中，将早期流产妊娠终止后6周月经仍未来潮定义为早期妊娠终止后停经，有别于继发性闭经的月经停止时间超过6个月或按自身原有月经周期计算停止3个周期以上的定义。早期妊娠终止后月经异常原因复杂，涉及妊娠、内分泌及子宫因素，临床上应积极进行相关检查，找出原因进行必要的治疗。子宫内膜损伤引起的宫颈粘连，可行宫颈扩张术，为了避免盲视下分离粘连过程中子宫穿孔等并发症的发生，可在超声监视下进行手术；对于宫腔粘连，无临床症状且无生育要求，不建议手术治疗，对于有生育要求的患者，宫腔镜粘连分离术可作为首选治疗手段；反复手术损伤子宫内膜基底层，内膜修复延迟甚至无法修复，出现子宫内膜瘢痕化，从而发生停经，这类患者激素水平正常，需要耐心等待1-2周，或者采取雌孕激素序贯治疗刺激内膜修复。
再回到我们的病例：
1.患者34岁，年轻，虽无生育要求，自此闭经是否会对心理产生一定的影响？
2.患者服用药物周期治疗一周期后无月经来潮，但连着两月出现下腹坠痛，可自行缓解，北京大医院的阴超显示：子宫中下段宫腔线中断伴小无回声，须除外宫腔粘连，是否可能有少许经血来潮，但宫腔下段粘连导致经血无法排除导致下腹坠痛不适的可能？
3.患者FSH、LH小于5mIU/ml是否也存在终止妊娠、月经不能复潮等精神原因导致的中枢性闭经？
综上所述，还是建议患者进行宫腔镜检查进一步明确闭经原因。
临床上碰到这样的病例，你会怎么做呢？
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